放射科三级医院评审程序.ppt

总论 与放射科有关共5条12款 需准备的与条款相关的资料 检查项目及标准 需注意问题 4.18.1医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。 4.18. 1.1 医院影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。 4. 18. 1. 2 根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。 【C】 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。 2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。 科室人员基本情况 诊疗项目 收治范围 岗位职责 医师资格证书复印件 大型仪器上岗证书复印件（医生、技术员） 护士资格证书和执业证书复印件 放射防护培训合格证 放射工作人员证 【B】符合“C”，并 1.根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。 2.各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理 3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。 科室的专业组分组情况（按系统分组），组长的专业技术职称 【A】符合“B”，并 1.科主任为主任医师，具有较强的学术影响力。 2.具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称。 4. 18. 1. 3 科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 【C】 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。 【B】符合“C”，并 1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。 2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 【A】符合“B”，并 1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。 2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。 4. 18. 2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。 4. 18. 2 .1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。 【C】 1.建立各项规章制度和技术操作规范。 2.有各级各类人员岗位职责。 3.有质量控制指标。 【B】符合“C”，并 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。 【A】符合“B”，并 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。 4. 18. 2. 2 定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。 【C】 定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。 【B】符合“C”，并 1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。 2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。 【A】符合“B”，并 设备运行完好率在95%以上。 4. 18. 2. 3 采用多种形式，开展图像质量评价活动。 【C】 采用多种形式，开展图像质量评价活动。 【B】符合“C”，并 1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。 2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。 【A】符合“B”，并有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。 4.18.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。 4.18.3.1 医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度和流程。 【C】 1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 2.影像报告有具备资质的医学影像诊断专业医师出具。 3.有提供影像报告时限要求。 4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。 5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。 【B】符合“C”，并 1.科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。 2. PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。 【A】符合“B”，并 主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。 4. 18. 3. 2 有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。 【C】 1.有重点病例随访与反馈相关制度。 2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。 3.疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。 【B】符合“C”，并 有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。 【A】符合“B”，并 通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量，