放射诊疗建设项目卫生审查申报.docVIP

一、申报资料： 1、放射诊疗许可申报资料目录； 2、放射诊疗建设项目卫生审查申请表； 3、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）； 4、卫生行政部门认定机构出具的建设项目职业病危害放射防护预评价报告； 5、建设项目环境平面图（含周围50米内建筑物名称、高度、河流、道路等），放射诊疗工作场所建筑设计图纸（包括平面布局图、机房的平面图、剖面图和通风图等）； 6、涉及到大型医用设备配置规划管理的，还应提供相应卫生行政部门批准的大型医用设备配置许可证或相关批文； 7、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料。 申报资料请按以上顺序排列，装订成册送审，资料一式二份。 附件一 放射诊疗建设项目卫生审查申报资料目录 申报单位： 序号 申报资料名称 1 放射防护预评价报告审核申请表 2 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件） 3 建设项目环境平面图 4 卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料 附件二 放射诊疗建设项目职业病危害 放射防护预评价报告审核申请表 ? 项目名称 ?? 申请单位（公章）