病理生理作业---200820315周鑫华.docVIP

颅脑损伤后应激性胃黏膜病变的病理生理机制 200820315 研究生3班 周鑫华 专业：生理学 应激性胃黏膜病变分为两种临床类型: 应激性损伤( stress injure) 和应激性溃疡( stress ulcer) 。颅脑术后24 h 内, 胃黏膜就会出现损害, 17%发展成为临床明显的出血 , 胃黏膜发生出血后病死率高达50% ～77% , 男女发病率无明显差异, 对手术的预后有直接影响。研究表明颅脑损伤后未进行有效预防的病人75%发生应激性溃疡, 其病因及病理生理机制仍不很清楚, 目前认为其发生涉及机体神经内分泌失调、胃黏膜保护功能削弱及胃黏膜损伤因素作用增强等诸多方面, 是多因素综合作用的结果, 其中神经系统调节失调起重要作用。下面就颅脑损伤后应激性胃黏膜病变的病因及病理生理机制作一简述。 1 胃酸、胃蛋白酶分泌增强 颅脑损伤后急性胃黏膜病变是一种酸依赖性病变, 高酸是黏膜病变发生的基础, 在脑外伤和神经外科术后病人及动物模型中都可观察到胃酸处于高分泌状态[ 。颅脑损伤后胃黏膜病变出血率超过17% , 出血一般多发生在入院2周以内。中枢神经系统( CNS) 在受到损害后3 ～5 d, 胃酸胃蛋白酶过度分泌达到高峰。胃蛋白酶的过度分泌加重了胃黏膜的破坏。引起胃酸分泌增多的有以下多种因素。 中枢神经因素 研究证明大脑在应激性胃黏膜病变的病理过程中起到关键作用。一般认为下丘脑、室旁核和边缘系统是应激的整合中枢, 在胃酸分泌的中枢控制中起重要作用。手术创伤及术后水肿所致颅内高压均可引起脑内许多神经核团及神经递质的改变, 从而引起应激性胃黏膜病变, 其中下丘脑、室旁核、蓝斑核、迷走神经运动背核、海马、杏仁等在应激性胃黏膜病变发生中有重要的意义。脑干与丘脑受损可刺激副交感神经中枢或抑制交感神经中枢, 使自主神经系统调节失衡 , 造成胃酸分泌增加、胃液pH 值降低。在体外, 刺激迷走神经背核可引起胃酸的高分泌。动物实验证实, 刺激丘脑下部某些区域可引起胃酸分泌增加。电解毁损动物迷走神经背核可减轻室旁核对应激性胃溃疡的刺激作用。颅脑损伤本身引起的原发或继发的脑干、下丘脑损害, 也可引起交感、副交感神经功能失调, 使胃酸分泌增多。颅脑手术可直接累及CNS。Cushing认为延髓迷走神经核与下丘脑副交感神经中心存在神经通路, 在此通路上任何部位的病变都会破坏其正常的抑制, 致迷走神经兴奋, 胃酸分泌过度, 侵蚀胃黏膜形成溃疡, 他的理论得到许多研究的证实。另外, 颅脑外伤, 无论是原发的损害, 还是由于继发的脑水肿、颅内高压、脂质过氧化反应增强、局部血流量减少以及细胞内钙离子超载等致伤因子的存在, 如果累及颅内某些特定的解剖结构, 如下丘脑、脑干、边缘系统等, 均可导致机体发生神经内分泌等的改变, 也与Cushing溃疡的发生有关。 1.2 体液内分泌及中枢神经介质因素 当发生应激时, CNS 及中枢神经介质通过交感肾上腺髓质、副交感胆碱能神经及其他外周神经体液因子, 作用于胃黏膜局部, 引起黏膜缺血和胃酸分泌紊乱。 1.2.1 儿茶酚胺分泌增加 脑损伤早期, 交感神经兴奋, 儿茶酚胺类物质大量增加, 致胃酸分泌减少, 可反馈式地诱发胃泌素分泌增加; 同时, 增加的儿茶酚类物质, 也可直接刺激G 细胞分泌胃泌素,使血清胃泌素含量增加, 胃泌素水平增高, 从而引起胃酸、胃蛋白酶的分泌增加。将已做胃交感切除的动物控制为低血压3 h, 测定基础胃酸分泌量无变化,胃黏膜也无病变, 而未做胃交感切除术的对照组,基础胃酸分泌量增加, 胃黏膜有明显损害。 1.2.2 胆碱能神经兴奋性增强应激性 黏膜病变的发生与迷走神经的高活动性亦有密切关系。迷走神经切断术能成功地防止应激性黏膜病变的复发也证明了这一点。国外也有文献报道, 脑外科胃黏膜病变伴有迷走张力增高, 迷走张力增强可导致胃酸增多。持续的颅内压增高,刺激副交感神经核及其皮层中枢, 使胆碱能及非胆碱能纤维兴奋, 释放乙酰胆碱及促胃泌素释放肽, 使胃泌素释放增加, 胃泌素分泌增多可使胃酸增多。 1.2.3 糖皮质激素分泌增加 近年来,很多学者对皮质醇水平与应激性黏膜病变的关系进行了大量研究。应激时, 垂 体- 肾上腺轴释放大量糖皮质激素, 后者使胃酸分泌增加, 抑制蛋白合成, 阻碍胃肠上皮细胞更新。人体受刺激后血浆皮质醇水平的升高与应激性溃疡的发生率呈显著相关。Yelken 等用小鼠研究证实应激状态能产生应激性黏膜病变, 溃疡病变的程度与皮质醇水平明显相关。促肾上腺皮质激素释放激素( CRH) 在下丘脑弓状核合成, 释放入垂体门脉系统, 能够减少胃液的分泌并增加十二指肠碳酸氢盐的产生, 对防止应激性溃疡的发生具有保护作用。颅脑外伤尤其下丘脑损伤时, CRH 分泌紊乱, 可加重应激性溃疡的发生。