稳定性冠心病调脂治疗策略.docVIP

稳定性冠心病的调脂治疗策略 ????编者按 针对稳定性冠心病(CHD)患者的调脂治疗策略是近年来血脂研究的热点,也是心血管临床医师关注的问题之一。在2007年10月召开的第十八届长城国际心脏病学会议(GW-ICC)中,高润霖院士做了精彩的大会报告,对此问题进行详细阐述。现将其演讲内容整理于下,希望读者能从中获益。????药物治疗是稳定性CHD治疗基础???? COURAGE研究显示,对于稳定性CHD患者,在药物治疗基础上加用经皮冠脉介入(PCI),患者死亡和非致死性心梗发生率并无显著降低。这说明,药物治疗是稳定性CHD的治疗基础。具体而言,对于稳定性CHD,标准药物治疗包括使用阿司匹林、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂。????他汀类药物在稳定性CHD标准药物治疗中占重要地位???? 4S研究揭开了他汀类药物治疗CHD的序幕。该研究结果显示,辛伐他汀可显著降低CHD患者的全因死亡率(30%),显著降低冠脉死亡危险(42%),并显著降低主要冠脉事件发生危险(34%),显著降低血管重建危险(37%)。随后,纳入CHD或CHD高危患者的心脏保护研究(HPS)结果显示,无论患者有无CHD病史,是否患脑血管疾病、外周血管病或糖尿病,无论是否吸烟,高血压是否得到治疗,无论LDL-C基线水平高低,无论年龄性别,辛伐他汀均可使主要血管事件降低24%。他汀类药物在稳定性CHD治疗中的地位被确立。???? 此后,血脂研究主要在以下四个方向开展:针对特殊人群(如急性冠脉综合征、脑血管病、糖尿病患者)的降脂治疗价值,稳定性CHD他汀治疗策略,他汀治疗能否使粥样斑块稳定或消退以及干预血脂治疗的新靶位(如升高HDL-C)。????稳定性CHD调脂治疗:LDL-C低限???? HPS研究结果提示,对于CHD或CHD高危患者,把LDL-C降到100 mg/dl可使CHD风险明显降低26%,同时,把LDL-C从100 mg/dl降到70 mg/dl左右,CHD风险可明显降低22%。那么,稳定性CHD患者LDL-C治疗低限值是多少呢????? 要回答这个问题,需从他汀治疗稳定性CHD的两个阶段来看。第一阶段是常规剂量他汀与安慰剂进行比较,治疗后LDL-C降至100 mg/dl(降幅为30%~40%)。第二阶段是大剂量他汀与常规剂量他汀进行比较,治疗后LDL-C降至70 mg/dl(降幅50%)。???? 第一阶段关于LDL-C降至100 mg/dl的目标设定证据非常充分。多项流行病学研究(包括来自中国人自己的数据——中美心血管队列研究)结果显示,LDL-C100 mg/dl的患者的CHD发生风险明显低于LDL-C100 mg/dl者。循证医学方面也有较多研究证据。目前可以提供的证据有:4S、HPS(辛伐他汀),LIPID、CARE(普伐他汀)和LPIS(氟伐他汀)。这些研究均以安慰剂为对照,结果显示,将LDL-C降低30%~40%,患者总死亡率和CHD死亡风险均明显降低(表1)。此外,关于第一阶段他汀研究的荟萃分析——CTT结果显示:与安慰剂相比,使用常规剂量他汀将LDL-C降至100 mg/dl(降幅约30%),LDL-C每降低1 mmol/L,主要冠脉事件风险降低23%,主要血管事件风险降低21%,并可显著降低CHD死亡、主要血管事件死亡和总死亡风险,而不会增加非血管死亡和癌症发生率。???? 第二阶段研究是在常规剂量他汀治疗CHD或CHD高危人群有益的基础上,进一步探索强化他汀治疗的价值。涉及稳定性CHD治疗的研究主要是TNT和IDEAL。TNT研究结果显示,与阿托伐他汀10 mg/d相比,使用阿托伐他汀80 mg/d可使主要终点(CHD死亡、非致死性心梗、心肺复苏、致死性或非致死性卒中)相对风险降低22%(P0.001)。IDEAL研究则比较了阿托伐他汀80 mg和辛伐他汀20 mg的疗效,显示二者的主要终点(冠脉死亡、非致死性心梗和心肺复苏)相对风险并无显著差异(P=0.07)。随后,于2006年发表的一项纳入A to Z、PROVE-IT、TNT和IDEAL研究的荟萃分析显示,与常规剂量他汀相比,大剂量他汀使冠脉死亡加心肌梗死的比值比减少16%(有显著差异),使冠脉死亡加上任何一个心血管事件的比值比减少16%(有显著差异),但未降低总死亡率和非心血管死亡风险(P=0.054)。这告诉我们,对于稳定性CHD的调脂治疗, 常规剂量他汀, 如辛伐他汀20~40 mg的综合治疗价值依然是无法逾越的。???? 美国ATPⅢ修订版关于稳定性CHD的建议指出,对高危(CHD或其等危症)患者,推荐的LDL-C治疗目标是100 mg/dl,也可选70 mg/dl。我国的血脂指南关于稳定性CHD的治疗建议中,也推荐将高