重症感染的抗生素治疗策略.pptVIP

重症感染的抗生素治疗策略 南京大学附属鼓楼医院ICU 王 妍 流行病学 危险因素 感染途径 感染病原体 临床表现 治疗 Severe sepsis MODS 一、流行病学 发病率：美国：75万例/年； 全球：1 800万人/年； ＝心肌梗死发病率 病死率：20% ～63%； 每天大约有1 400人死于严重感染 费用：美国：167亿美元/年 欧洲：94亿美元/年 二、危险因素 宿主因素－Host factor 免疫缺陷－Immunocompromized 病情危重－Critically ill 病原体因素－Pathogen factors 高致病性和/或难治性微生物－Virulent and / or difficult to treat organisms 医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌 五、临床表现 中枢神经系统－CNS 肺炎：医院获得性肺炎－HAP 呼吸机相关肺炎－VAP 菌血症－Bacteremia 严重软组织感染－Severe soft tissue …… 六、 治 疗 策 略 （一）.明确感染部位： 积极寻找感染源！ （二）、去除感染源： 脓肿或局部感染灶的引流 感染坏死组织的清创 潜在感染器械的去除 即将发生感染的微生物污染源的去除 （三）、器官功能监测及管理 呼吸系统： 微循环： 肾功能：CVVH 凝血功能： 肝功能 神经系统 血糖 …… （四）、积 极 抗 生 素 治 疗 何时使用 怎样使用 如何选择： 充分治疗？ 治疗疗程？ 单一vs联合？ 真菌或其他特殊病原体？ 多药耐药：机理、治疗、预防 抗生素治疗时机： 重症感染应在入ICU1h内使用抗生素！ （四）、积 极 抗 生 素 治 疗 何时使用 怎样使用 如何选择： 充分治疗？ 治疗疗程？ 单一vs联合？ 真菌或其他特殊病原体？ 多药耐药：机理、治疗、预防 （四）、积 极 抗 生 素 治 疗 何时使用 怎样使用 如何选择： 充分治疗？ 治疗疗程？ 单一vs联合？ 真菌或其他特殊病原体？ 多药耐药：机理、治疗、预防 早期：－－充分“广”（经验性） 细菌（G＋、G－）、 真菌、 病毒 MDR？ 2005 ATS 指南MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素 先前90d内接受过抗菌药物 住院≥5d 在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药 HCAP存在危险因素 最近90d内住院≥2次 居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物） 30d内慢性透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带、MDR病原体 免疫抑制性疾病和/或治疗 真菌感染 经验性早期治疗的标准： 对积极的抗细菌治疗无反应； 伴有多器官功能不全或DIC 的发生； 伴有发烧 38. 5 ℃或低体温 36 ℃； 或不明原因的较长时间的低血压(收缩压 80 mm Hg ， 2h) ， 且对容量复苏无反应； 高危病人同时在≥两个部位，两次以上找到真菌、菌丝； 血、无菌体液培养得到阳性结果； 高危病人发现眼内炎(眼底检查有白色毛状渗出物) 特殊病原体： 支原体、衣原体、军团菌、结核、病毒…… 48-72h后：充分准 （目标性） 据药敏结果 、 临床治疗效果降阶梯治疗 减少耐药 减少费用 联合用药的理