心脏瓣膜病个案.pptVIP

瓣膜置换 心外科 王玉宇 心脏瓣膜病 由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起 单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常 导致瓣口狭窄或关闭不全 心脏瓣膜病 按病因分类： 风湿性、先天性、老年退行性、相对性 按受累部位、类型分： 二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全 三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全 联合瓣膜病 二尖瓣狭窄 Mitral Stenosis 病因和病理 二尖瓣狭窄 最常见病因为风湿热 2/3为女性 半数患者无急性风湿热史 急性风湿热后2年始形成明显狭窄 常合并二尖瓣关闭不全，主动脉瓣病变 主要病理改变： 瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索单独或联合受累：增厚、粘连、融合、挛缩、钙化 左房扩大，左主支气管抬高，左房壁钙化，血栓形成、肺血管床闭塞 MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响 病理生理 二尖瓣狭窄 左房室跨瓣压差增加 左心房压增高，左房扩大 肺静脉和肺毛细血管压升高 肺动脉高压 右心室扩张及右心衰竭 继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全 症 状 二尖瓣狭窄 中度狭窄时开始出现明显症状 呼吸困难 劳力性呼吸困难→ 静息呼吸困难→ 端坐呼吸 →夜间阵发性呼吸困难→急性肺水肿 咯血 大咯血—肺静脉压骤升，支气管静脉破裂 血丝痰—夜间阵发性呼吸困难 粉红色泡沫痰—急性肺水肿 咳嗽 声嘶—左喉返神经受压 体 征 二尖瓣狭窄 二尖瓣面容 心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音， 常可触及舒张期震颤。 瓣叶柔软—第一心音亢进及开瓣音 瓣叶僵硬—第一心音减弱，开瓣音消失 肺动脉高压及右室扩大的体征 P2亢进、右室抬举样搏动、 Graham Steell杂音—肺动脉扩张 胸骨左缘4、5肋间全收缩期吹风样杂音 —相对三尖瓣关闭不全 辅助检查 二尖瓣狭窄 X线检查 左房、右室增大征象 肺动脉高压、肺淤血征象 心电图 二尖瓣型P波 右心室肥厚 辅助检查 -MS 超声心动图 M型： EF斜率下降，后叶前向移动 二维： 显示瓣膜形态、活动度 测定瓣口面积 多普勒超声： 测定跨瓣压差 心导管检查： 测定跨瓣压差， 明确狭窄程度 诊 断 二尖瓣狭窄 心尖区隆隆样舒张期杂音 （运动后左侧卧位呼气末易听诊） 伴左心房增大的证据（X线或ECG） 超声心动图可确诊 治 疗 二尖瓣狭窄 一般治疗 预防风湿热复发 预防感染 避免劳累、输液过快、限制钠盐、纠正贫血等 并发症处理 介入及手术治疗 中度狭窄伴有症状，或出现肺动脉高压时进行 根本治疗-介入及手术治疗 MS 经皮球囊二尖瓣成形术 单纯二尖瓣狭窄首选 适于瓣叶活动度好者 并发症：二尖瓣关闭不全、脑栓塞、左房穿孔等 外科手术 闭式分离术：已少用 直视分离术： 钙化、有左房血栓、腱索乳头肌受累者 人工瓣膜置换术： 严重瓣叶、瓣下结构钙化畸形者 合并明显二尖瓣关闭不全者 二尖瓣关闭不全 Mitral Incompetence 病因和病理 二尖瓣关闭不全 慢性 风心病 二尖瓣脱垂 冠心病 腱索断裂 二尖瓣环和环下钙化 感染性心内膜炎 左室显著扩大 其他 急性 腱索断裂 （感染性心内膜炎、 急性心肌梗死） 二尖瓣创伤 其他 病理生理 二尖瓣关闭不全 急性： 左房左室容量负荷增加， 代偿扩张能力有限； 左房压及左室压升高， 肺淤血/水肿； 左室心搏量减少 慢性： 左室舒张末容积代偿增大，左房扩大， 左房