急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症解读.pptVIP

急性呼吸衰竭的诊断标准 1.有急性呼吸衰竭的基础病因： 2.有缺氧和二氧化碳储留的临床表现： 3.动脉血气分析： PaO2＜60mmHg PaCO2≥50mmHg Berlin Definition 2012 柏林定义 ARDS的诊断及病情分级 发病时间 1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状 2. 胸部影像学 双肺模糊影 —— 不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释 3. 肺水肿起因 不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭， 没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿 4. 氧合指数 轻度 200 mmHg PaO2/FiO2≤300mmHg with PEEP≥ 5cmH2O 中度 100 mmHg PaO2/FiO2≤200mmHg with PEEP≥ 5cmH2O 重度 PaO2/FiO2≤100mmHg with PEEP ≥ 5cmH2O 第六节 治疗 治疗原则： 1. 消除原发病因 2. 支持呼吸、改善循环和组织氧供 3. 防治并发症 4. 维护重要脏器的功能 一、控制原发病 脓毒败血症(Sepsis) 多发性损伤 大量输血、输液 胃肠内容物吸入 肺挫伤 重症肺炎 二、呼吸支持治疗 维持气体交换 PaO2 PaCO2 保持呼吸道通畅 （肺要张） 分泌物及时排除 痉挛解除 水肿缓解（肺要干） 支持气体交换：V/Q适配 维持气体交换-手段 氧疗法 ↑FiO2：常规氧疗法 ↑气道内平均压 CPAP IPPB 呼吸机：无创/有创 液体通气 ECMO ARDS的保护性通气策略 1、最大限度的促进氧合，减少CO2的储留。 2、减少对循环的影响。 3、最大限度的减少呼吸机相关性肺损伤。 4、减少由机械通气导致的呼吸机相关性肺炎 的发生。 Oxidant injury- keep FiO2 60 Barotrauma- keep alveolar inflation pressures 35 cm H2O Volutrauma- Baby lung concept or stretch injury Atelectrauma- repeated opening and closing Biotrauma- release of inflammatory mediators and bacterial translocation OPEN GENTLY AND KEEP THEM OPEN 温柔的打开肺泡，并保持开放 Principle原则 Whitehead T, Slutsky AS. Thorax. 2002;57:636 传统的肺保护性通气策略 ① 小潮气量 （6 ml／kg理想体重） ② 允许性高碳酸血症 ③ 控制气道平台压30 cmH 2O ④ 使用合适的PEEP 是迄今为止少有的被大规模随机对照研究证实， 能降低ARDS患者死亡率的治疗措施。 提 高 治 疗 干 预 强 度 轻度ARDS 中度ARDS 严重ARDS 小潮气量通气 更高水平PEEP 无创通气 低-中水平PEEP 俯卧位通气 神经肌肉阻滞剂 高频振荡通气 ECCO2-R ECMO 300 250 200 150 100 50 呼吸机相关肺损伤及其预防 定义: 机械通气对正常肺组织的损伤或使以损伤的肺组织损伤加重。 气压伤：高压引起的肺泡破裂 容量伤：TV过高＋中、高水平PEEP 引起肺泡张力持续过高 主要包括：气压伤、容量伤、肺水肿、 系统性气体栓塞 * 低氧导致血管收缩 * DIC: diffused intravascular coagulation Mortality: 30-40%; survivors: respiratory function recovers within 6-12 months. Extracorporeal CO2 Removal EccO2R实际上是为减少ECMO的并发症而改进的一种技术。采用V—V方式，体外血流量仅占心输出量的20％～30％，体外除去二氧化碳大约占二氧化碳总生产量的30％～60％，其余二氧化碳靠3—5次／分钟的机械通气排出。 * * NIH STUDY:Overall survival of the larger group of patients was 34%15; the high-risk patients randomized to receive VA