解析“见肝之病知肝传脾当先实脾”解读.docVIP

解析见肝之病 知肝传脾 当先实脾大中小 范铁兵 高俊峰 中国中医科学院《金匮要略》书中引用这样一段话：“（第一段）问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾王不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也（第二段）夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。”亢则害，承乃制对于本条之见肝之病，知肝传脾，当先实脾，多数医家以五行相乘相克理论来解释。笔者认为此种说法尚不全面，不能揭示其内在本质，难以正确指导临床，故略陈己见，恳请同道斧正。 　　从医学源流角度来理解　　其理论来源于两个观点，一是《素问·四气调神大论》圣人不治已病治未病，即未病先防的观点。二是《素问·玉机真脏论》说：肝受气于心，传之于脾。《难经·七十七难》说：所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实脾气，无令得受肝之邪，即已病防传的观点。 　　从整体观念角度来理解　　人体是一个有机的整体，是以五脏为中心，配以六腑，通过经络系统内属于脏腑，外络于肢节的作用实现的。在生理情况下，五脏相互资生、相互制约，以维持人体的正常生命活动；在病理情况下，五脏病邪相互影响、互相传变。因此，当一脏发病后，治疗必须照顾整体，即在治疗本脏病变的同时应积极调治其他脏腑，以防止疾病的传变。 　　从脏腑学说角度来理解　　生理上肝主藏血、主疏泄，寄相火，主升主动；脾居中州，主运化水谷，有生血统血之能。肝对脾运化功能的正常与否起着极为重要的作用，同时与脾的升清有密切关系。正如张锡纯所云：盖肝之系下连气海，兼有相火寄生其中......为其寄生相火也，可借火生土，脾胃之饮食更赖之熟腐。肝脾者相助为理之脏也。肝为刚脏，体阴而用阳，肝得脾所输布的水谷精微滋养，才能使疏泄功能正常运行，而不致疏泄太过。如叶天士指出：木能疏土而脾滞以行。另外，脾运健旺，生血有源，统摄有权，则肝有所藏。病理上肝失疏泄就会影响脾的运化功能，从而出现肝脾不和的病理表现，可见精神抑郁、胸胁胀满、腹胀腹痛、泄泻便溏等症；若脾虚气血生化无源或脾不统血，失血过多，可导致肝血不足。因此肝脾在生理病理上是相互联系、密不可分的。 　　从五行学说角度来理解　　《素问·玉机真脏论》说：五脏相通，移皆有次。这就是说五脏之间疾病的传变是有一定规律的，即五脏有病则各传其所胜。在五行学说中存在相生、相克、相乘、相侮关系。《素问·五运行大论》说：气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜，侮而乘之，己所胜，轻而侮之。正常情况下脏腑间存在相生相克的关系，以维持机体的阴平阳秘。如肝主升而归属于木，脾主运化而归属于土，存在木克土的关系。正常的木克土是维持机体平衡的重要环节，但木太过或土不及，这种平衡就会遭到破坏。木过于强盛，则克土太过，造成土的不足，即木乘土；木本不过于强盛，其克制土的力量也处于正常范围，但由于土自身不足，形成了木克土的力量相对增强，使土更加不足，即土虚木乘。 　　从临床实际角度来理解　　临床上所见病位在肝的患者，在疾病早期，往往表现为腹胀、腹痛、纳呆、便溏、乏力、精神倦怠等脾虚症状，而后才出现胁下胀痛或刺痛、口苦、黄疸等肝病自身的症状。现代医学认为，慢性肝病患者若不能康复，可演变为肝硬化甚至肝癌，继则出现脾肿大、脾功能亢进、贫血等改变，甚则门脉高压破裂导致消化道大出血。无论是中医学的认识还是现代医学的认识，都用事实充分证实了见肝之病，知肝传脾的正确性。 　　关于实脾许多医家认为实脾就是补脾，肝病实脾即补益脾胃，使脾土不受邪。实际上实脾是调补脾脏之意，并不是单纯的补，而是调与补的有机结合。补是指在脾虚的情况下，采用甘味之药健脾补中，加强脾胃生化气血功能，既防病邪入侵，又可资生肝血，使肝有所藏；调是指用调和之法，以防脾土壅滞，从而维持脾正常的运化功能，同时改善肝的病理状态。临床上常补之以人参、白术、黄芪、炙甘草、蜂蜜、饴糖等；调之以陈皮、佛手、木香、青皮、焦三仙等。临床上对于肝病的治疗应辨别虚实，然虽当异治，固脾则一。这种实脾法有利于防止疾病的传变、蔓延，以保护未病之脏腑。见肝之病? 知肝传脾? 当先实脾? （仅供专业医生参考） ? ??? 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”又云：“实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”。方隅在《医林绳墨》中提出：“人以脾胃为主，而治疗以健脾为先。”故在肝病治疗中，古今医家均非常重视固护脾胃之气。肝病“实脾”是治疗肝病的一个重要治则，该法首见于《难经》、《金匮要略》。然而，肝病传脾及其未病先防的思想则源于《内经》“风起火来，木之胜也，土湿受