文件书写副本分析.pptVIP

护理文件书写 一、书写任何护理文件均要求用蓝黑笔书写，不得用其他颜色的笔包括纯蓝 二、任何护理文件有眉栏的必须填写完整，不能缺项，评估过程中有列出项目的要选择，没有的要写无，不能空项 三、任何护理文件转页时先将页码写上，以免漏掉，眉栏要填完整 四、书写护理文件语言要简明扼要，使用医学术语书写，不可用形容词修饰，不能使用简化字和繁体字书写，语句较长时要使用标点符号 五、发生病情变化时，书写格式为：患者诉心慌胸闷或患者体温高，通知医生，遵医嘱给予什么处理措施。“遵医嘱”一定不能遗漏 五、病历书写过程中原则上不允许涂改，非要涂改时应用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页文件修改不得超过三处 六、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。例如下午一点要记为13:00 七、护理记录单上和体温单上相同时间的脉率要一致，例如14：00 P80 R20 BP140/80 体温单绘制脉搏时一定是80次/分（如何避免此种情况发生） 住院患者首次护理评估单 一、新入院患者需填写，应在患者入院后4小时内完成。 二、凡栏目前面有□，应根据评估结果，在相应□内打√；有 横线的地方，根据评估结果填写具体内容。 三、年龄为实足年龄 四、文化程度 五、入院方式为扶行、平车、轮椅、担架的，体温单上体重一栏不写体重，要写扶行、平车、轮椅、担架 六、门诊诊断为住院证上开出的诊断，字迹不清楚时询问医生 五、基本情况评估 1、意识状态：嗜睡、模糊、昏睡、昏迷 2、体位：凡评估为被迫体位的需描述具体的被迫体位，如： 端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏 3、皮肤粘膜：异常皮肤除选择正确的类别外，应在后面横线上描述具体部位、范围、程度等；其他栏可描述手术切口、疤痕等 4、饮食：凡选择治疗饮食的，需具体描述如：低盐低脂饮食、糖尿病饮食等，例如有高血压、心脏病的写低盐低脂饮食，不能写普食，急诊手术的要写禁食等具体情况具体描述，一般遵照医嘱来写，遗嘱不符合实际时与医生沟通改饮食 5、过敏史：应具体描述如青霉素、鱼、虾等；其他栏可填写花粉油漆等 （有过敏的要在病历夹、手腕带、病人床头牌做标记） 6、吸烟，饮酒，以前有，现在戒了，要书写有，然后在旁边注明戒烟/酒多长时间 7、生活自理能力根据病人的具体情况评估 8、跌倒风险评估 ①跌倒史：入院前有跌倒史的都算，例如，跌倒车祸导致的骨折，或取内固定的都有跌倒史 ②慢性病：选项以外的的需要在其他栏内描述具体的疾病名称 ③其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等可能引起跌倒的疾病都要列出。 9、疼痛评估 疼痛者，应具体描述部位及疼痛程度评分。 疼痛程度：一般为1~3轻微痛，4~6分比较痛示为需要用止痛药缓解疼痛了 10、入院介绍，住院需知、环境、经管医护、饮食、安全管理制度都需要告知，告知疾病相关知识可以填患肢抬高制动，卧床休息等 11、第一个其他 ，没有特殊需要告知的就写无 12、第二个其他，填写联系方式 体温单填写 一、体温单上各项用蓝黑笔填写 二、1、患者因某种原因未查体温时相邻的两点间不连接。不在 的患者在呼吸栏写“不在” 2、物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温前的体温相连 3、体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈。 三、填写日期栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余六天只填写日，如在六天中遇到新的月份或年份，应填写月、日或年、月、日 四、住院天数以阿拉伯数字“1、2、3”表示，自住院日起连续写至出院日 五、手术后天数以术后次日为术后第一日，以阿拉伯数字“1、2、3”表示，直至写至14日，若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写Ⅱ─0，然后依次写1、2、直至14日为止 六、在体温单40—42℃之间的相应栏上写入院、出院、手术、转科、死亡时间。具体到分钟 七、呼吸在相应栏内上下交错记录 八、大便次数应当每24小时记录1次前一天的大便次数，如未解大便记录为0，大便失禁记为﹡，灌肠记为E，灌肠后解一次大便记为1/E，灌肠后未解大便记为0/E，11/E，表示自解大便1次，灌肠后又解一次。 九、体重：患者入院时，应在测量体重，并记录在相应栏目内入院方式为扶行、平车、轮椅、担架的，体温单上体重一栏不写体重，要写扶行、平车、轮椅、担架 十、血压：患者入院时，应在测量血压，并记录在相应栏目内，上午写前面，下午写后面，血压偏高要在护理记录单上记录并通知医生 十一、收治新病人的同时要将床号登记在护理信息