2010008伍力学--修改终稿-肾嫌色细胞癌曾晓勇.docVIP

·继续教育园地· 肾嫌色细胞癌 伍力学 曾晓勇 叶章群 doi:10.3870/j.issn.1674-4624.2010.02.00 肾癌是泌尿系统的常见肿瘤，在我国其发病率居泌尿系恶性肿瘤的第二位。肾嫌色细胞癌作为其中的一种少见病理亚型，临床特征缺乏特异性，诊断有一定困难。近年来，随着病理诊断水平的普遍提高，嫌色细胞癌逐渐得到重视，但国内尚未见大宗病例报道。本文复习近年国内外的相关报道及相关专著，对嫌色细胞癌的遗传学特点、临床病理特征、诊断、治疗和预后作一综述。 一、一般特点及遗传学特征 肾嫌色细胞癌是肾细胞癌中的一种少见亚型，约占肾癌的4.0%～5.9%，由Thoenes等在1985年首先报道，2004年WHO将其列为肾细胞癌的十种亚型之一[1]。平均发病年龄在55岁左右，与其他亚型肾细胞癌的发病年龄相仿。患者男女比例接近于1∶1，女性患病比例略高于其他亚型肾癌[2,3]。 目前认为，嫌色细胞癌在遗传学上以染色体的广泛缺失为特征，可见其1、2、6、10、13、17及21号染色体存在缺失。大量染色体缺失使之呈亚二倍体DNA表现，这些亚二倍体细胞中存在核内复制/多倍体形成现象及端粒联结/端粒缩短现象[4]。有研究显示其1，2号染色体丢失分别达100%和95%[5]，这两条染色体联合丢失，被认为是嫌色细胞癌所特有。 二、临床表现 半数以上患者可无明显症状，仅在体检时偶然发现。有症状者以患侧腰痛为主要表现，部分可见肉眼血尿，少数可扪及腹部包块，发热少见，患者可伴有血压升高、贫血及肾功能异常。出现症状时瘤体往往已经较大，临床上发现瘤体多在5 cm以上。所谓“晚期肾癌三联征（疼痛、肉眼血尿、腹块）”临床上罕有发现。患者病程在数周到数月不等。 三、诊断与鉴别诊断 1. 影像学特征：①B超检查：瘤体呈低回声或等回声灶，边界清楚，回声较均匀，边缘可见假包膜。B超虽缺乏特异性，但作为最廉价而方便的检查方式，其可为初诊提供直接征象，无症状偶发病例多数由B超发现。嫌色细胞癌是少血供肿瘤，超声血管造影能弥补常 作者单位：430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科 通讯作者：叶章群，E-mail:zhangqun_ye@ 规彩超对低速低流量血流显示不足的缺点，使肿瘤病灶明显强化，有助于诊断。另外，对少数有肾静脉及腔静脉瘤栓形成者，彩色多普勒超声的敏感性在80%以上[6]。②CT扫描：CT是目前最可靠的定位诊断方法。CT平扫多显示瘤体边界清楚，密度等于或稍低于肾实质，CT值为30～50 HU，位于肾中上部分者相对多见，肿瘤向肾外呈膨胀式生长而使邻近组织受压，向内可压迫肾盂肾盏，瘤体大者肾脏常失去正常形态。增强后，瘤体呈轻中度强化，CT值为60～85 HU，密度低于呈明显强化的肾皮质，此与多数肾肿瘤呈明显强化不同；出血灶及坏死灶少见，部分病例可见钙化灶。增强后呈轻中度强化及钙化灶形成均提示瘤体具有少血供肿瘤特征，对临床诊断有一定的指导意义[7,8]。有报道认为，瘤体较大（7 cm）者，若增强后呈轻中度强化且伴钙化灶形成，应高度怀疑嫌色细胞癌可能[9]。可见，CT虽不能提供确切的定性诊断信息，但仍可为嫌色细胞癌的诊断提供有价值的诊断依据。同时，CT可对肾静脉、腔静脉内瘤栓形成及邻近脏器浸润的情况做出明确判断，从而为临床分期及手术方式的选择提供有意义的参考。③MRI检查：MRI在瘤内小出血灶、囊变灶和中央星状瘢痕的检出以及性质判断方面优于CT，也可清晰显示肿瘤周边低信号的假包膜。但鉴于嫌色细胞癌出血、囊变较少见，亦无诊断特异性，故MRI总体诊断价值并不优于CT，临床应用不多。 2. 病理学特征：大体观，肿瘤瘤体较大，直径为5～12 cm，呈外向型生长，境界清楚，常有完整的假包膜；部分可见钙化灶，偶有出血、坏死灶及中央星状瘢痕形成。镜下观，肿瘤细胞具有两种形态：Ⅰ型细胞即经典型细胞，其胞体大、呈多角形，胞膜格外清晰，胞质丰富、淡染，呈网絮样，较透明但不像透明细胞癌般透亮。Ⅱ型细胞为嗜酸性细胞，胞体较Ⅰ型细胞小，胞质嗜酸性、细颗粒状，常有特征性“核周空晕”。肿瘤细胞核异形明显，分裂象常见。以两型细胞共存的混合型肿瘤占40%以上[3]。在混合型肿瘤中，Ⅰ型细胞沿血管分布，而Ⅱ型细胞则间隔分布于远血管区域，二者对比明显，特点迥异，此为混合型肿瘤的显著特征。电镜下，两型细胞均可见由单层膜构成的小空泡，在Ⅰ型细胞中数量甚多。目前认为此空泡乃线粒体外膜局部囊状扩张形成，是该肿瘤在光镜下呈独特的“嫌色性”胞质形态的微观结构基础，为嫌色细胞癌所独有，具有重要诊断价值[10]。嫌色细胞癌对HALE氏胶体