高血压患者健康管理解析.ppt

主要内容 一、高血压的概述 二、服务对象 三、服务内容和流程 四、服务要求 五、考核指标 六、组织和实施 七、考核中出现的常见问题 八、如何做好高血压患者健康管理工作 中国慢性病及其危险因素报告（2007） 我国高血压的防治形势非常严峻，我国15-69岁居民高血压患病率为23.2%，且随着年龄在升高。不到1/3的高血压患者知道自己患有高血压。 所有高血压患者中只有不到1/4的患者进行药物治疗，只有不到1/10的患者能够控制血压。 35岁以上居民有1/3的人从来没有测过血压，农村和男性居民更低 高血压患者健康管理服务 二、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者 三、服务内容与流程 筛查 辖区内35岁及以上居民初诊测量血压。 发现异常，复查或转诊。 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 三、服务内容与流程 随访评估 原发性高血压患者，每年至少４次面对面随访。 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 了解患者服药情况。 三、服务内容与流程 分类干预 对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 转诊原则 确保患者的安全和有效治疗 尽量减轻患者的经济负担 最大限度发挥社区医生和专科医生各自的优势 和协同作用 转出（社区卫生服务机构转向上级医院） 患者就诊时病情较重 连续2次随访血压不满意 连续2次随访药物不良反应没有改善 有新的并发症出现或原有并发症加重 转入（上级医院转向社区卫生服务机构） 诊断明确 治疗方案确定 血压及伴随临床情况已控制稳定 三、服务内容与流程 健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 四、服务要求 高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 机构可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。 积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务 加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。 每次提供服务后及时更新患者健康档案。 六、组织和实施 卫生行政部门 负责辖