科室管理标准概述.doc

医疗质量关键环节、重点部门 风险管理制度 凡是违反医疗卫生法律法规、部门规章、医院规章制度、医疗质量标准及诊疗规范、操作规范、常规的问题，都称为医疗缺陷，容易发生医疗缺陷的环节、部门属于医疗风险的要害环节，须重点加以预警和防范。控制医疗缺陷的发生，只有对可能出现的医疗缺陷都进行有效的预防和控制，才能最大限度地保证医疗质量，将医疗风险降低到最小范围。为有效防范和减少医疗缺陷的发生，降低医疗风险，特制定此管理制度。 1、抓住医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理，实施重点防范。 （1）急危重症、围手术期病人、输血病人、疑难病人、发生药物不良反应的病人、有创诊疗操作等环节是医疗质量和医疗安全管理的重点，医务科对这些要害环节要深入检查和重点协调此类病人的诊治工作，把好质量和安全关。经治医师要随时向科主任或上级医师汇报诊治情况，若需要全院会诊，科主任须及时向医务科报告，由医务科负责组织全院会诊。 （2）手术室（麻醉科）、产房、急诊科、儿科、感染疾病科、口腔科、检验科、胃镜室等重点部门和岗位是发生医疗缺陷和医疗事故的高危科室，要重点加强管理，增强防范意识。科室要制定具体的、严格的诊疗操作规程和防范措施，医疗质量和医疗安全责任必须落实到每一个人和每一个值班环节。 （3）节假日期间，医务人员较少，工作忙乱时失误率高。科主任和相关职能部门要进行查房和查岗，及时提醒或采取必要的措施，防患于未然。 2、加强行风建设，端正服务意识。 （1）医院各级领导要把行风建设列入重要的议事日程，要认真贯彻推行《医务人员职业道德规范》。 （2）科主任要以身作则，从思想上重视医疗工作，经常结合本科实际工作情况进行医德医风和医疗安全教育，树立“以病人为中心，以质量为核心”的观念，努力改善服务态度，全心全意为病人服务。 3、加强医疗质量和医疗安全管理与持续改进，做到防微杜渐。 （1）健全规章制度，明确各级人员职责，制定合理的技术操作规程和质量标准严格执行，努力改变有章不循的恶习是防止医疗缺陷的关键；培养医务人员的“三严”（即“严格要求、严密组织、严谨作风”）作风是防止医疗缺陷的重要保证。 （2）加强病历书写、病种质量管理和手术操作规范化，严格执行四川省卫生厅要求的12个核心制度。 （3）严格按照《临床技术操作规范》进行操作。 （4）加强年轻医务人员“三基”培训，练好基本功。 （5）抢救危重病人、重大手术、开展新技术及疑难重症病例讨论，科主任和分管领导要亲自参加，及时发现问题，给予解决。 4、落实各项防范措施 （1）要抓好医疗缺陷的管理，对发生的缺陷，科室要认真组织讨论，找出原因，吸取教训，制定防范和改进措施。 （2）严禁跨科、跨专业收治病人，病人的诊治涉及几个科室时，要认真贯彻执行“首诊负责制”和提倡协作精神，严禁发生科室间相互推诿，相互扯皮。 （3）严格新技术临床应用的管理和准入制度，新技术开展前，拟开展科室要根据新技术、新业务的准入程序填写“申请书”经科主任审查签字，报医务科经分管院长或院长批准后方可实施。 （4）完善差错、事故报告制度，严格检查考核，认真处理，并与绩效考核挂钩。对隐瞒不报或多次发生差错、事故者给予严肃处理。 一、对手术室管理措施： 1、加强手术安全管理； 2、遵守手术过程管理规范、手术分级管理等制度； 3、按麻醉科、手术室质量考核标准进行考核。 附：（1）医院手术部（室）管理规范 （2）麻醉科、手术室质量考核标准 医院手术部（室）管理规范（试行） 总 则 第一条 为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。 第二条 本规范适用于各级各类医院。其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。 第三条 医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。 第四条 各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者安全和医疗质量。 基本条件 第五条 医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。 第六条 手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。 医院应当设立急诊手术患者绿色通道。 第七条 手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者