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水电解质和酸碱平衡 北京协和医院 杜 斌 稳态的重要性 水电解质和酸碱平衡对于生命非常重要 通过调整入量和出量维持稳态 由肾脏和肺进行调节 水电解质和酸碱失衡的原因 疾病 液体入量改变 长期呕吐或腹泻 水电解质和酸碱失衡影响 呼吸 代谢 中枢神经系统功能 体液的分布 水是身体中含量最大的成分 占成年人体重的60% 健康人可以调节体液平衡 体液分布的各个间隙 细胞内液(ICF) 细胞内 含有对维持稳态非常重要的溶质 细胞外液(ECF) 细胞外 组织间液 细胞之间及细胞周围 血管内 淋巴液和器官内液 血管内 血浆 总体水的正常分布 图示说明 体液的组成 水 电解质 溶解的离子 携带电荷 正电荷 – 阳离子 钠、钾、钙 负电荷 – 阴离子 碳酸氢根、氯 体液间隙溶质分布 电解质 以每升溶液中的毫当量为单位 mEq/L 每升血浆（溶液）中电解质的含量 溶液即溶剂 微量元素 身体所有组织和体液的组成成分 对于维持生理过程至关重要 催化剂 神经传导 肌肉收缩 营养物质代谢 调节电解质平衡及激素生成 增强骨骼结构 体液的移动 细胞膜是具有选择性通透作用的半透膜 水可以自由通透 多数阴离子和分子通透速度较慢 渗透作用 液体从溶质浓度较低的一侧经过半透膜向溶质浓度较高的一侧移动 移动速度依赖于溶质浓度差 温度 电荷 渗透压的差值 达到相同浓度 渗透压(Osmolarity) Pulling power for water 由溶液中溶质分子的数量决定 浓度越高，渗透压越大 (higher osmotic pressure) 溶质移动的速度越快 直至达到平衡为止 Osmolarity 高张 渗透压高于RBC 液体脱离细胞 细胞体积缩小 等张 渗透压等于RBC 无液体移动 低张 渗透压低于RBC 液体进入细胞内 细胞体积增加 渗透压（续） 受血浆蛋白影响 白蛋白 通过提高渗透压使体液保持在血管内间隙 Hydrostatic pressure draws fluid back into capillaries Force of fluid pressure outward against surface 弥散 溶质经过半透膜的移动 从高浓度一侧向低浓度一侧移动 达到平衡 半透膜两侧的浓度差 弥散 超滤 水和溶质在液体压的作用下共同移动 毛细血管床 主动运输 需要能量 逆浓度梯度方向移动 钠钾泵 需要载体分子的参与 葡萄糖进入细胞内 超滤 体液的调节 为保持机体稳态，体液受到以下因素的调节： 液体入量 激素调控 液体出量 液体入量 主要由渴感机制调节 下丘脑 渗透压感受器对血清渗透压进行监测 渗透压升高时对下丘脑产生刺激 刺激渴感机制 口服入量减少 摄入高张液体 丢失额外体液 刺激肾素—血管紧张素—醛固酮机制 丢失钾 心理因素 口咽干燥 液体的摄入 成年人平均的摄入量 2200 – 2700 cc/天 口服 – 1100-1400 固体食物 – 800-1000 氧化代谢 – 300 摄入食物经过代谢后的副产品 液体的摄入（续） Must be alert Able to perceive mechanism Able to respond to mechanism **发生脱水的危险人群： 高龄 年幼 神经系统异常 心理异常 激素调节 ADH 储存于垂体后叶 血液渗透压改变时释放 使肾小管和收集管对水的通透性增加 水进入体循环 稀释血液 减少尿量 激素调节（续） 醛固酮 肾上腺皮质释放 血浆钾浓度升高时 或肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活时 作用于远曲小管增加水和钠的重吸收 分泌钾和氢离子 激素调节（续） 肾素 由肾脏分泌 肾脏灌注下降时 产生血管紧张素 I 导致血管收缩 转化为血管紧张素 II 选择性血管收缩 增加肾脏血流，改善肾脏灌注 刺激醛固酮的释放 出量的调节 肾脏 主要的调节器官 血流量约180升/天 产生1200 – 1500 cc尿 皮肤 受交感神经系统调节 刺激汗腺 显性及不显性失水 – 500-600 cc/天 与汗腺刺激直接相关 呼吸 不显性失水 随呼吸频率和幅度以及氧输送的增加而增加 约400 cc/天 胃肠道 粪便 平均约100-200 胃肠道异常时可以增加或减少 可能用于维持循环容量的各种溶液 Section 1: 临床常用晶体液 葡萄糖液 氯化钠溶液 复方氯化钠溶液 问 题 病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？ 计算公式 补充液体量 用5%GS补充 5%GS补充时的用量 5%GS用量 其中 expected PV i