1例脓毒症患者治疗.doc

1例脓毒症患者治疗 病例简介：辛某，女，83岁，因“泌尿系结石体外碎石术后伴呕吐、憋闷9小时”于2015-09-06 22:41入外科。 现病史：患者于1天前在当地医院因泌尿系结石行体外碎石术，术后给予输液治疗，（具体药物及用量不详），20小时前出现发热伴寒战，口服大青叶等药物，上述症状缓解，9小时前出现右侧腰腹部疼痛伴憋闷，伴恶心、呕吐，无发热，无尿频、尿急、尿痛、血尿、乏力、全身发汗、 四肢厥冷、胸闷、心悸、腹胀、腹泻表现，为求进一步治疗，来我院就诊，门诊行B超检查示：胆囊炎、胆囊结石、右肾积水，收入外科治疗。患者自发病来，未饮食，入眠差，大便正常，体重无明显减轻。 既往史：20年前曾患有阑尾炎，未行手术治疗 查体：T 38.4℃;P 118次／分;R 33次／分;Bp 109／68mmHg。一般状况可，心肺未见异常。腹部平坦，对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，右侧肾区叩痛，右侧腹部轻度压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。未听到血管杂音。 辅助检查：腹部超声示胆囊体积较大，大小约8.4×4.4cm，壁厚毛糙，内见两枚强回声光团，大小约0.5 ×0.4cm，后伴回声影，可活动。左肾大小形态正常，被膜光整，实质回声均匀，集合系统未见分离。右肾集合部光点分离1.2cm，未见结石光团（右肾结石碎石病史）腹腔未见游离液性暗区。意见：胆囊炎 胆囊结石 右肾积水。 化验： 血常规 白细胞 5.1*109/L 中性粒细胞比值77.3% 血红蛋白 123g/L血小板 30*109/L C反应蛋白﹥210 血生化K3.5mmol/L Na136.4mmol/L Cl 94.9mmol/L ?Ca 2.21mmol/L BUN15.3mmol/LCr 221.6umol/L TBIL26.9umol/L DBIL7.2umol/L IBIL19.7umol/ LALT32IU/L AST42.5IU/L AMY 228U/L CK600.3IU/L 凝血四项PT 20.6sec PT-inR 1.69 APTT 61sec Fbg 3.94g/L 尿常规：阴性。 患者血小板减少原因？ 血液科医师：1.血小板生成减少 诊断意见：慢支、感染、肺气肿表现（2015-09-07 10:22） 胆系结石、泌尿系统结石。 （胆管未扩张，胆囊稍大，壁不厚。右肾点状高密度影，肾盂略扩张，右侧输尿管第三狭窄区可见点状高密度影，上段输尿管略扩张。） 心脏检查 1.心梗三项阴性。 2.心脏彩超心功能：主动脉退行形变并反流，二尖瓣、三尖瓣轻度返流，室壁运动性弥漫性减弱, EF40%,FS24%. 3.心电图：窦性心动过速，ST-T无特异性改变。 患者发生了什么？ 血液科医生：DIC DIC诊断的一般标准是： 1、在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等； 2、有以下二项以上临床表现： 1）严重或多发性出血倾向； 2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克； 3）广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭； 4）抗凝治疗有效。 3、实验室检查符合以下条件： 1）同时有下列三项以上实验异常： A.血小板计数＜100×109/L（白血病、肝病50×109/L）或呈进行性下降或下列二项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高； B.血浆纤维蛋白原含量1.5g/L（肝病1.0g/L，白血病1.8g/L）或4.0g/L或进行性下降； C.3P试验阳性，或血浆FDP20mg/L（肝病60mg/L）或血浆D-二聚体水平较正常增高4倍以上（阳性）； D.PT延长或缩短3s以上（肝病5s），APTT延长或缩短10s以上； E.AT-Ⅲ活性60%（不适用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低； F.血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag）200mg/L G.因子Ⅲ：C50%（肝病必备）； H.血浆内皮素-1（ET-1）水平800mg/L或凝血酶调节蛋白（TM）较正常高2倍以上。 　2）疑难或特殊病例应有以下二项异常： A.血浆凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶（TAT）或纤维蛋白肽A（FPA）水平升高； B.血浆可溶性纤维蛋白单体（SFP）水平增高； C.血浆纤溶酶-纤溶酶抑制复合物（PIC）水平升高； D.血浆组织因子（TF）水平增高（阳性）或组织因子途径抑制物（TFPI）水平下降。 休克、呼吸衰竭如何抢救？ 循环问题：为何休克难纠正，液体不足还是其他原因？乳酸持续升高，还继续补液吗？继续加大血管活性药物用量？如何监测？