2.23围手术期的输液.pptVIP

围术期输液 彭章龙 上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科 人体水分的分布比例 体液总量和分布(成人) 体液总量和分布 新生儿 1岁 2～10岁 成人 体液总量 80％ 70％ 65％ 60％ 细胞内液 35％ 40％ 40％ 40％ 细胞外液 组织间液 40％ 25％ 20％ 15％ 血浆 5％ 5％ 5％ 5％ ECF分类 间隙概念 体液的组成 不同部位体液的电解质浓度(mmol/L) 机体对水、电解质的调节 麻醉手术对内分泌系统的影响 麻醉药物 麻醉方法 病人精神状态 手术刺激 低温 缺氧及二氧化碳蓄积 循环容量不足 液体动力学 液体静态动力学 体液在血管内外的移动 体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果 晶体渗透压(278.39mOsm/kg) 胶体渗透压(1.61mOsm/kg， 25mmHg) Starling定律 Q = KA [( pc-pi ) + δ(JⅠI - JⅠc] Q为液体滤过系数 K为毛细血管膜面积 pc为毛细血管静水压 pi为间质静水压 δ白蛋白反射系数 JⅠI为间质胶体膨胀压 JⅠc毛细血管胶体膨胀压 血浆容量扩充计算公式 PVE = 输液量 × ( PV / VD ) PVE为血浆扩充量 PV为血浆容量 VD为液体分布容积 静态补液计算实例 动态分析液体动力学 通过物质平衡规律分析容量变化 测定输液前后Hb、红细胞容量来分析液体的容量扩张、转移和分布等。 测定开始血容量(BV0)，以后各时点血容量 BVn= BV0×B - Hb0 / B - Hbn 血管外净转移量(EVV)=PV0+IV-(PVn+UV) IV输液量，UV为尿量 容量扩张效力(VEE) = ( BVn - BV0 ) / IV 血管扩张或收缩指标 = IV – ( BVn –BV0 ) - UV 液体动力学模型 1997年由Lars Stahle建立类似于药代动力学的一、二室模型 2002年Drobin 建立液的三室模型，为分析高渗、低渗液体的动力学提供方法 与传统的药代动力学模型不完全一致。药物随着溶剂进入体液，有一定的结合部位，因此分布和目标容量是固定的 一室液体动力学模型 v: 液体输入时，进入可膨胀液体间隙容量 V: 可膨胀液体间隙的靶容量 Ki: 液体输入速率 Kb: 液体的基本消除速率 Kr: v偏离V的系数 二室液体动力学模型 二室液体动力学模型 v1: 液体输入时，进入中央液体间隙容量 v2: 外周室可膨胀液体间隙的容量 V1和V2为中央和外周室液体间隙靶容量 Ki: 液体输入速率 Kb: 中央室液体的基本消除速率 Kr: 偏离V的系数 Kt: 两室液体间隙和靶容量的调离差值的系数 三室液体动力学模型 一室和二室模型仅适合于等渗或接近等渗的液体 高渗或低渗液体将有细胞内外间液体的转移，则符合三室模型 麻醉对液体动力学的影响 Connolly等研究显示： 清醒状态下，输入等渗液体基本呈一室模型，扩容效应有限且短暂，很快通过尿液消除 在全身麻醉下，输入的等渗液体基本呈二 室模型，扩容效应与清醒状态下类似，但液体主要是很快向外周室转运和分布，尿量减少使液体消除有限 麻醉对液体动力学的影响 Robert等研究显示： 椎管内麻醉对液体动力学的影响与全身麻醉相似 蛛网膜下腔阻滞期间输注林格氏液和右旋糖酐，均基本呈二室模型 输林格氏液的kt明显高于右旋糖酐，表明林格氏液向外周室转运、分布更多 麻醉对液体动力学的影响 麻醉诱导前靶容量较诱导后明显增大 ，诱导后Kr降低，说明液体潴留中央室增加，向外周室转运、分布减少，有助于维持循环功能稳定 失血对液体动力学的影响 失血使有效血容量低于靶容量，使输入的等张液体存留在血管内增加 Drobind在正常血容量、失血450ml和900ml三组病人输入等量林格氏液，出血多病人清除率降低、峰效应高，液体在血内存留时间延长 手术、创伤对液体动力学的影响 手术和创伤通过应激及内分泌途径影响液体动力学 使一室模型转变为二室模型 液体消除减少，易向外周室转运、分布 其他因素对液体动力学的影响 输液速度 药物 炎症 其他 围术期常用液体 常用晶体液 常用胶体液 围