9 药历—— 胃食管反流.docVIP

教学药历首页 建立日期：2011-8-3 建立人： **** 姓名 **** 性别 女 出生日期 1957.10.11 住院号 **** 住院时间：2011-8-3 15：10 出院时间 ：2011-8-7 09：10 籍贯： **** 民族： 工作单位：************ 身高(cm) 163 体重(kg) 60 体重指数 22.58 血型： A型 血压（mmHg） 120/76 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无吸烟史、无饮酒史 既往史：否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无高血压及糖尿病史。 既往用药史：不详 家族史：无家族遗传性疾病史 过敏史：无药物、食物过敏史 药物不良反应及处置史：无 入院诊断：1. 胃食管反流病； 出院诊断：1. 胃食管反流病； 2.慢性胃炎； 3.十二指肠球炎 患者基本情况： 患者****，女，54岁。因“上腹及胸骨后不适、烧心1周”于2011-8-3 15：10入院。目前诊断：1.胃食管反流病；胸骨后不适，烧心伴反酸，嗳气。目前处理：予泮托拉唑抑酸，补液相关对症处理，积极完善辅助检查。 临床诊断要点： 1.胸骨后不适； 2. 烧心，反酸，嗳气； 治疗原则： 1.一般治疗原则： （1）禁食（