9E执业许可证校验书.docVIP

上 海 市 医疗机构执业许可证校验书 医疗机构名称 ： （章） 法 定 代 表 人： （签名） （主要负责人） 年 月 日 上海市卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项； 2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明； 3.人员情况请统计以第一执业点注册在本机构的在岗人数，包括退休返聘人员； 4.卫生技术人员：按照国家有关法律、法规和规章的规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员。 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 第二名称 医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 执业许可证有效期 自□□□□年□□月□□日 至 □□□□年□□月□□日 医疗机构地址 行政区划 互联网址：