第五讲医疗问题材料.ppt

德国医院系统 医疗保险费用的支付 对医疗服务供给方的支付 首先，对医疗经费的支付，由各医院代表与疾病基金管理机构协商确定。 其次，对于开业门诊费用的支付，也是由疾病基金组织同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病保险基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再由协会按规定支付给医生。 雇员 雇主 政府 健康基金 医院 门诊医生 开业医师协会 医保机构 合同 合同 对医疗服务需求方的支付 1.病症补助金：雇员在因病或丧失工作的情况下，参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。 2.医疗补助：根据合同由医生、医院和药商向病人提供，由疾病基金会支付。 3.供养亲属医疗补助 社会医疗保险模式的作用和局限 德国法定医疗保险体系优点： 首先，投保人拥有较大的自由选择空间。患者就医方便。 其次，医疗保险服务范围全面。 面临的挑战。 社保基金没有积累，抗风险能力弱， 由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造成了医疗费用的上涨。 德国医疗保险体系内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。 德国医疗改革 1.增加医疗保险收入，减少支出。主要做法： 一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用； 二是取消一些不应由医疗保险支付的项目，如丧葬费、假牙费、部分眼镜费等； 三是成立联邦药品质量与经济性检验中心。 2.改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。 * 商业性医疗保险模式 商业性医疗保险同法定社会医疗保险相对应，它按市场法则自由经营，医疗保险作为一种商品在市场上自愿买卖，故也称自愿保险。 医疗保障服务的供给、医疗服务的价格等通过市场竞争和市场调节来决定的，政府不干预或很少干预，在管理体制上属于市场体制型。 卖方是指盈利或非盈利的私人或民间团体保险公司；买方既可是企业、民间团体，也可以是政府或个人。 其代表性国家有美国、菲律宾等。 * 商业性医疗保险的主要特征： （1）社会人群通过自愿入保，共同分担意外事故造成的经济损失； （2）由保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方履行权利与义务； * 商业性医疗保险的主要特征： （3）商业性医疗保险机构大多数以盈利为目的，但也一少量非盈利性保险组织（如美国蓝盾、蓝十字） （4）商业性医疗保险的特点是自由、灵活、多样化，根据社会不同需要产生的不同险种开展业务，其供求关系由市场调节，适应社会多层次需求。 （5）医疗消费者的自由选购迫使保险组织在价格上开展竞争，提供价廉质优的医疗服务，也迫使服务提供者（医院、医生）降低医疗服务成本从而控制医疗保险费用。 基本模式 （美国） 民间保险组织 联邦政府 雇员或投保人 医生 医院 雇主 减税支持 第三方 保险金 扣工资 直接交保险金 按服务补偿 限额消费 按成本补偿 消费 服务 消费者 支付部分费用 提供者 阀门 民间保险模式结构 国家 参保范围 筹 资 管理体制 医疗待遇 目前享受人数 美国 商业医疗保险 （目前有1800家） 非营利性 营利性 社会医疗保险 医疗照顾制度 医疗救助制度 免费医疗制度 医疗保险体系 参保者 主要来源于参加者缴纳的保费 民间保险公司[如1930年创立的蓝盾（门诊）和蓝十字（住院），免缴2%的保险税] 一般情况下，投保人不再自付医疗费用 10700 万人 参保者 参加者缴纳的保费 私人保险 公司 “共同保险” 5400万人 1965年实施《老年医疗保险法》规定对象是65岁以上的老人 主要来自雇主和雇员缴纳的社会保险税中的1.45% 卫生与人类服务部社会保障署直接管理 住院和住疗养院以及接受专职护士服务的康复费用；社保基金支付80% 3800万人 《安全法》规定对低收入、失业和残疾人群等 所得税；联邦（50%）、州(35%)和市(15%)共同负担 政府 程度不等的、部分免费 3700万人 主要对象是印第安人和阿拉斯加州的少数民族。 政府 卫生与人类服务部印第安人卫生服务办公室领导 免费 约100万人 * 评价 社会医疗总费用失控是商业性医疗保险的突出弊病。 存在较严重的不公平现象。 * 储蓄医疗保险模式 储蓄医疗保险制度是一种通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。 这种类型的国家是新加坡、马来西亚、印度尼西亚等发展中国家。 * 特点： （1）筹集医疗基金，既不是强制性地纳