门诊病案update060622.docVIP

病人姓名______________ 治疗卡号______________ 社区药物维持治疗 门诊病案  目 录 表1美沙酮维持治疗个人申请表 1 表2美沙酮维持治疗协议书 3 表3社区维持治疗病历 4 表4 美沙酮用药医嘱登记表 7 表5 治疗单位美沙酮口服液用药剂量登记表 8 表E1.1社区药物维持治疗评估基线调查表 9 表E1.2 社区药物维持治疗评估随访调查表 11 美沙酮维持治疗个人申请表 一般 情况 维持治疗单位编号 申请者编号 照片 姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 职业 民族 婚姻状况 文化程度 本人电话 移动电话 主要联系亲属姓名 亲属电话 移动电话 居委会名称 居委会电话 现住地派出所名称 派出所电话 家庭住址 省 市 备注 毒品滥用 情况 首次吸毒时间 年 月 日 目前主要使用的毒品 是否注射过毒品 1) 是 2) 否 目前的吸毒方式 1）单纯口吸 2）单纯注射 3）注射+其他 是否戒毒过 1) 是 2) 否 是否与他人共用过针具 1) 共用过 2) 没有 过去3个月是否与他人共用过针具 1) 共用过 2)没有 申请人签名： __________________