危重症患者详细病例重点.pptVIP

NRS2002： Van den Berghe： 6.1mmol/L SSC指南2008： 8.3 mmol/L Nice-Sugar： 10.0 mmol/L PN PN + EN EN EN + 流食 半流食 普食 氨基酸制剂(维沃1袋/80g+化水300ml/d 泵输注20-30ml/hr) 整蛋白制剂(瑞代500-1500 ml/d , 泵输注50-80ml/hr) 营养支持过程 空腹血糖：8.9mmol/L(6AM) 每4h监测一次血糖：13.4mmol/L(10AM) 23.6mmol/L(14PM) 18.5mmol/L(18PM) 3.4 mmol/L(22PM) 13.9 mmol/L(2AM) 高血糖 低血糖 应激性高血糖； 葡萄糖常作为营养支持中非蛋白质能量的主要组成部分,其摄入量与速度直接影响血糖水平； 应用皮质激素； PN相关低血糖 血糖控制问题 “八九不离十” 理想血糖：8.3mmol/L PN血糖控制实践 初期允许性低摄入方案（permissive underfeeding） 热量 20kcal/kg.d 氮摄入0.10g/kg.d 症状减轻，应急控制后：等热量等氮方案 热量 25kcal/kg.d 氮摄入 0.20g/kg.d 血糖控制水平 7.8mmol/L~9.2mmol/L“SSC；NICE” 2009ADA应用胰岛素的参考 140mg/dl 0 IU/h 141-180 1 IU/h 181-220 1.5 IU/h 221-260 2 IU/h 261-300 2.5 IU/h 301-340 3 IU/h 340 4 IU/h 皮下注射：将所需胰岛素剂量分为两种：1／2剂量给予NPH／12小时剩余采用短效胰岛素据血糖状况调节 胰岛素类似物的应用 短效胰岛素0.5ml/1ml + 0.9%NS50ml 软包装 糖 ALL-in-one 病人 糖尿病患者输注方法 RI-泵 三通 高血糖患者PN的输液方式 肠内营养的应用原则 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道 ----给予途径与配方的完美结合 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 ----给予途径的艺术 如果肠道功能正常就应该使用肠道 实践：建立EN通道 我们的实践：建立EN 经胃镜下鼻空肠置管 建立EN通道：确认位置 肠内营养制剂分类 家庭匀浆膳制剂 标准聚合物制剂（整蛋白型） 要素制剂（氨基酸及水解蛋白型） 特殊疾病型制剂 组件制剂 限制水量 选择高密度 1.5-2.0 caloric/ml 选择低密度或等密度 1.5 caloric/ml 选择高蛋白 20% protein requied 吸收不良或以下情况：1. 过渡 TPN2. Crohn’s 病3. 高剂量麻醉剂4.标准含纤维配方出现腹泻 标准制剂 严重脂肪吸收障碍 或乳糜漏 游离氨基酸型 Free amino acid based 短肽型 Peptide based 病人肾衰未透析 或高电解质血症接受透析 特殊肾用型 便秘or腹泻 添加膳食纤维 上消手术非感染重症创伤后病人 免疫调节型 (烧伤和创伤病人建议用谷氨酰胺 Gln) ARDS病人 Omega-3脂肪酸 Yes Yes No No No Yes 营养支持的