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再生障碍性贫血（AA）诊治中应注意的几个问题 华北理工大学附属医院 血液科 闫振宇 2015-4-25 参考文献 再生障碍性贫血诊断治疗专家共识，中华血液学杂志，2010，3:（11）。 英国再生障碍性贫血诊断和治疗指南，2009。 Clinical management of aplastic anemia，Expert Rev，Hematol.2011：4（2）221-230. How I treat acquired aplastic anemia.blood,2012,4(19). Diagnosis of acquired aplastic anemia.Bone Marrow Transplatation,2013,48:162-167. Front-line immunosuppressive treatment of acquired aplastic anemia. anemia.Bone Marrow Transplatation,2013,48:174-177. Management of the refractory aplastic anemia patient:what are the options?blood,2013,9(19). AA诊断和治疗简史 1888年Ehrlich首次报道了AA。 1975年Camitta推荐的AA诊断和分型标准沿用至今 1987年和2000年我国专家根据Camitta标准推出了中国AA诊断和分型标准 2009年英国血液学会出版了《AA诊断和治疗指南》 2010年AA诊断和治疗中国专家共识 对AA概念的理解-定义 AA是由多种病因、多种发病机制引起的一种骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓有核细胞增生低下、全血细胞减少以及由此导致的贫血、出血和感染。 AA是一组异质性疾病。 对AA概念的理解-分类 遗传性/先天性 Fanconi Anemia，FA 先天性角化不良（DKC） Diamond-Blackfan Anemia（DBA） Shwachmann-Diamond综合征（SDS）等 获得性 药物性（6个月以内） 化学性/毒物（职业史重要） 感染性 肝炎（发病前2-3月黄疸史） 特发性/原发性-常见的AA 对原发性获得性AA发病机制的理解 传统机制学说 “种子” “土壤” “虫子” 新机制的确立（2005年ASH年会） AA是一种自身免疫性疾病，是T细胞异常活化,功能亢进（γ-干扰素,IL-2,CD8+T和Th1↑）→骨髓损伤、CD34+造血细胞凋亡（Fas介导）和造血功能衰竭。 AA的流行病学 发病率欧美0.2/10万，亚裔是欧美的2-3倍（我国无数据） 第一个发病高峰在10-25岁 第二个发病高峰在＞60岁 60岁以上称为老年性AA AA实验室检查应注意的问题-1 必查项目 血Rt+Ret+DC BM：至少包括髂骨和胸骨 骨髓活检：至少2cm 流式：CD34+细胞计数 血生化+血液三项 甲功 病毒学（肝炎病毒+EBV+CMV） PNH克隆 自身抗体+风湿抗体 细胞遗传学：常规核型分析、FISH以及遗传性疾病筛查 影像学检查：胸部X线/CT、腹部B超和EKG 选查项目 骨髓造血细胞膜自身抗体 淋巴细胞亚群：如T细胞亚群、CD4+细胞亚群 造血调控因子：IFN-γ、TNF-α、IL-2等。　 AA实验室检查应注意的问题-2 血常规检查： 疾病早期可表现为一系减少，尤其是血小板减少，而且血小板体积变小。 贫血常伴Ret减少及巨大红细胞，而且常出现不均一性红细胞和中性粒细胞出现中毒颗粒。 BM： 红细胞生成减少或缺失，可见明显的异常红细胞，因此不能单独将此作为MDS的诊断依据。 异常核分裂像是MDS指征，不是AA证据。 骨髓活检：骨皮质下浅层髓质本身就增生低下，避免活检取该处，故取活检至少2cm。 AA实验室检查应注意的问题-3 PNH克隆 CD55、CD59计数是诊断PNH的敏感方法。 50%的AA患者会出现少量PNH克隆，意义不是很清楚，这些克隆可以保持不变、减少、消失或增加。 细胞遗传学检查 12%的非典型AA有细胞遗传学异常，而非MDS特有。 常见的有+8，+6，5q-和7号、13号染色体异常。 有遗传学异常应3-6月复查一次，若增多提示疾病转化。 AA诊断应注意的问题-1 诊断标准 血常规：全血细胞减少，校正后的Ret比例＜1%，淋巴细胞比例增高。至少符合三项中两项：HGB＜100g/L，BPC＜50*109/L,ANC＜1.5*109/L。 BM：多部位（不同平面）骨髓增生减低或重度减低；小粒空虚，非造血细胞比例增高，巨核细胞明显减少或缺如；红系、粒系均明显减少。 骨髓活检：增生减低，造血组织减少，脂肪组织和非造血组织增多，网硬蛋白不增加，无异常细