肠外营养支持时脂肪乳的选择报告.pptVIP

肝功能不全患者肠外营养支持时脂肪乳的选择 李锐 背景 肝脏是人体物质代谢的重要器官，参与广泛而复杂的生化过程。肝功能不全病人存在着葡萄糖耐量下降，胰岛素阻抗、肉毒碱缺乏以及脂肪代谢障碍等一系列代谢改变。 肝功能不全患者肠外营养时脂肪乳如何选择？ 合并高脂血症时脂肪乳应用的安全性？ 肝脏在脂肪代谢中的作用主要表现为脂肪、肉毒碱、酮体合成及脂肪酸氧化。肝功能不全病人胆汁分泌减少，使脂肪吸收障碍，必需脂肪酸缺乏，且脂肪氧化供能比例增加，体脂肪消耗，脂肪酸代谢减慢。 肝脏还是脂蛋白的主要合成、分泌、降解及转运场所，肝功能不全时卵磷脂胆固醇转酰酶(LCAT)和脂蛋白脂酶(LPL)活性明显降低，导致脂蛋白代谢异常，具体表现为脂蛋白量和质的改变，胆固醇酯及LDL的显著下降，而甘油三酯及极低密度脂蛋白(VLDL)大量堆积，导致高甘油三酯血症。 分类 优点 缺点 长链脂肪乳（LCT，14~24个C） 能提供人体的必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸、花生四烯酸）和能量。 1、吸收速度、氧化代谢速度慢，在血液中运输需与白蛋白结合，需要肉毒碱的参与方能进入线粒体参与三羧酸循环，肝功能不全时不能正常代谢； 2、亚油酸含量过高而抗氧化物质含量过低，长期应用易蓄积于网状内皮细胞，对机体易产生一定的免疫抑制作用。 中链脂肪乳（MCT，6~12个碳原子） 快速提供能量、不易为肝、脾、肺等脏器的网状内皮细胞所吞噬和沉积、较少依赖与白蛋白的结合而代谢、不需依赖肉毒碱的携带就能直接进入线粒体进行间质氧化、氧化速度和血浆清除速度快等。 1、不能提供必需脂肪酸； 2、MCT水解过快—发热； 3、C8辛酸的中枢神经系统毒性。 短链脂肪乳（2~4个碳原子） 短链脂肪酸尚处于动物实验和临床试验阶段，因其具有促进肠道血流，刺激胰酶分泌，促进结肠内水、钠吸收等特点，故在临床尤其适用于短肠综合征患者。 脂肪乳：脂肪酸+甘油三酯。 分类 特点 长链脂肪乳（LCT）10%、20%、30% （英脱利匹特、力邦英特） 能提供人体的必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸和花生四烯酸）和能量，但氧化代谢速度较慢。 中/长链脂肪乳注射液(MCT/LCT） 10%、20% （力能、力保肪宁） LCT与MCT各占一半的物理混合制剂。既能够提供人体的必需脂肪酸，又具有水解、氧化快而彻底，较少依赖肉毒碱转运，对免疫系统影响少和不易在肝内及外周组织中浸润等优点。 结构脂肪乳（STG） 20% 以化学混合为特点的新制剂，先将LCT和MCT混合在一起，使用脂肪酶将其降解成甘油分子及游离脂肪酸，将这些降解产物酯化为新的三酰甘油分子，其耐受性好，水解快，氧化更完全，不易发生酮症或高脂血症，能更明显地增强氮潴留效果。 鱼油脂肪乳 10% 由精制鱼油、卵磷脂、甘油和油酸钠组成，富含ω-3多不饱和脂肪酸，有助于降低心血管疾病的发生率，减少血小板活化聚集，减轻炎症反应，提高免疫功能，增强宿主抗肿瘤细胞的防御机制。主要用于创伤和手术后患者、全身炎症反应综合征、炎性肠道疾病和支气管哮喘。 结构脂肪乳 不同脂肪乳，水解供能模式图 STG 血脂影响 血浆甘油三酯过高会造成脂质紊乱和心脏等重要脏器损害，STG的甘油三酯水平低于LCT/MCT 节氮效应 当人体由于疾病处于负氮平衡时，可表现为身体迅速消瘦，水肿及至死亡，维持氮平衡是输注脂肪乳的核心目的。 免疫系统 脂肪乳对人体的免疫系统有负向作用，主要降低网状内皮细胞和中性粒细胞对细菌等病原体的吞噬作用 MCFA 血浆MCFA浓度过高时，可导致发热、恶心、振颤的现象，STG可有效控制血浆MCFA浓度 配伍稳定 配伍稳定性不好，会造成脂肪乳微粒聚集，导致脂肪栓塞，STG较MCT/LCT有更出色的配置稳定性 脂质过氧化 多不饱和脂肪酸在体内氧化酶的作用下产生一系列生物活性物质，同时也产生大量自由基。 结构脂肪乳VS中长链脂肪乳 肝脏影响 STG比LCT/MCT更少影响肝脏功能 缺乏大样本随机对照研究，应用可能有益 MCT/LCT较少依赖肉毒碱转运，较高的氧化清除率以及较少发生肝脂肪浸润等特点，因而更适合于肝功能不全的病人，是肝脏外科病人更为理想的脂肪乳源。 结构脂肪乳是MCT/LCT化学混合的新型脂肪乳剂，对肝肾功能、血脂代谢影响较小，更好的节氮效应，理论上讲是肝功能不全患者的首选脂肪乳剂。缺乏大样本随机对照试验，价格昂贵。 肝功能不全患者不建议选择LCT。 卡文（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液） 脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般为30%~50%。 无脂代谢障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂肪比例； 对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益。 糖类占非氮热卡的50%-70%，静脉注射用葡萄糖3.4kcal/g