新病历书写规范解读资料.ppt

首次上级医师查房记录 时间：患者入院48小时内完成 标题：查房医师的姓名、专业技术职务（不换行） 内容：补充的病史和体征（有、无）-1分 诊断依据与鉴别诊断的分析 -2分 诊疗计划和具体医嘱等 （忌与首次病程记录中的内容雷同） -2分 (二)日常病程记录 书写人： 经治医师 实习医务人员或试用期医务人员，但应有 经治医师签名 格式： 标明记录时间，另起一行记具体内容 (二)日常病程记录 频率： 1、病危：根据病情变化随时书写 每天至少1次 2、病重：至少2天记录一次病程记录 3、病情稳定：至少3天记录一次病程记录 （取消病情稳定5天记录一次病程记录） 4、主治医师查房记录 2次/周 副主任医师查房记录 1次/周 《湖北省08版》第60页说明中的“⑴日常病程记录……”中删除“对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录” 内容： 记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果 记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果 记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果 病程记录常见错误 有医嘱:病程无记录 有抢救:记录无相关反映 危重病人：“继观”、“密观” 休克病人只注重血压监测记录，忽视末梢循环、肢温、尿量、心率*等 例：病