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医疗保险定岗医师培训 一、医疗保障制度改革的必要性和艰巨性 （二）医疗保障是世界性难题 人类最宝贵的财富是生命，因此，人们对医疗保障的需求永无止境。 疾病的风险普遍存在，具有太多“不确定性”。 对医疗费用的控制难度极高。 多方责、权、利关系很难协调。 国企改革遗留的负面问题，导致了医疗保障制度改革步履维艰。 人们的医疗消费观念不合时宜。 二、基本医疗保险实施原则 保基本 广覆盖 双方缴费 统帐结合 属地管理 城镇居民医疗保险 一、参保人员： 1、中小学阶段的学生 2、未满18周岁的未入园、入学的少年儿童 3、本市城镇居民中男满60周岁、女满55周岁且户口在本市满2年的人员 4、其他未参加职工医保、新农合的居民。 城镇居民医疗保险 二、筹资标准： （一）成年居民（指一般城镇居民、老年城镇居民）按每人每年230元的标准筹集。其中一般城镇居民政府补助60元，个人缴纳170元；老年城镇居民政府补助100元，个人缴纳130元；低保对象和重度残疾人员政府补助200元，个人缴纳30元。 　（二）未成年居民（指中小学阶段学生、少年儿童）按每人每年90元的标准筹集。其中政府补助40元，个人缴纳50元；低保对象和重度残疾人员政府补助70元，个人缴纳20元。 城镇居民医疗保险 三、基本医疗待遇 　　一个医疗保险年度内首次住院的，起付标准分别为：三级医院500元、二级医院400元、一级医院300元；第二次住院的，起付标准减半；第三次住院的，取消起付标准。 　　在一个医疗保险年度内，统筹基金最高支付限额为：成年居民3万元，未成年居民5万元。 城镇居民医疗保险 一个医疗保险年度内，未发生医疗费用的参保人员，下一年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额提高1000元。 　　参保人员在一、二、三级医院发生的起付标准至最高支付限额的医疗费用，统筹基金支付比例分别为60%、55%、50%. 　　参保人员连续缴费每满3年，住院费用支付比例提高1个百分点，最高提高5个百分点。 　　参保人员经确认患有恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗等4种规定慢性病所发生的门诊大病医疗费用，统筹基金按住院的标准支付。 城镇居民医疗保险 四、就医管理 城镇居民基本医疗保险实行医疗服务定点管理和协议管理。 五、我国社会医疗保障体系的构成 多层次医疗保险制度体系之间的关系 个人医疗帐户的建立 城镇职工以本人的缴费工资为基数，不满45周岁的按3％划入，45周岁及其以上的按3.6％划入；退休人员以本人基本养老金为基数，按4％划入。享受国家公务员补助的人员，个人帐户另外增加2％。参加医疗保险的个体劳动者达到法定退休年龄，并享受养老金待遇后方能建立个人帐户。 个人医疗帐户的建立 城镇居民基本医疗保险统筹基金按照以下标准筹集 （一）成年居民（指一般城镇居民、老年城镇居民）按每人每年230元的标准筹集。其中一般城镇居民政府补助60元，个人缴纳170元；老年城镇居民政府补助100元，个人缴纳130元；低保对象和重度残疾人员政府补助200元，个人缴纳30元。 　 （二）未成年居民（指中小学阶段学生、少年儿童）按每人每年90元的标准筹集。其中政府补助40元，个人缴纳50元；低保对象和重度残疾人员政府补助70元，个人缴纳20元。 个人医疗帐户的管理 个人所有，可结转使用 专用于医疗，不提现、不挪用 支付范围： 1. 门诊、急诊的基本医疗费用 2. 住院、门诊特定项目基本医疗费用中，应由个人负担的费用 3. 持外配处方到定点零售药店配药或购买基本医疗保险范围内非处方药的费用 个人医疗帐户的查询 个人医疗帐户的支取 支取条件： 出国（境）定居 将医疗保险关系转移至本统筹地区外 死亡后，个人医疗帐户余额由未参加基本医疗保险或在本统筹区外的继承人领取 符合支取条件的，由单位经办人办理有关支取手续 医保卡管理－挂失 卡的挂失 遗失、损坏的，持本人身份证及到市医疗保险处办理挂失手续 挂失期间医保待遇 在门诊就医的医疗费，由个人现金支付； 卡的继续使用 在变动单位等情况下，医保卡可继续使用，不需更换 医疗保险统筹基金 用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的其余部分和个体参保者缴纳的医保费全部纳入统筹基金，由医疗保险经办机构纳入社会保险财政专户，用于支付参保人符合报销规定的住院医疗费及慢性病种门诊医疗费。 二、医保待遇及就医管理 门诊就医 零售药店购药或配药 联网医院住院就医和结算 转诊和异地医疗费用报销管理 门诊慢性病就医和结算 门（急）诊就医管理 挂号 就诊 交费出示医保卡（个人帐户金或 现金