规范汇报病情.pptVIP

责任护士报告病情程序 1.病人基本情况。 2.医学诊断。 3.既往史、现病史。 4.饮食、睡眠及排泄。 5.目前阳性体征及阳性辅助检查指标。 6.主要用药。 7.护理问题、护理措施、护理效果(专科护理要点) 8.护理难点或需要查房者解决的问题。 9.危险性较大的并发症的预防措施。 10.有针对性康复指导。 病历模版 　 具体步骤 一、入院时病情 1、一般资料：床号、姓名、入院医疗诊断 2、主诉 3、现病史：包括入院时的生命体征、主要症状、阳性体征、异常化验与检查结果 备注 4、既往史：疾病史、手术史、过敏史 　 5、护理评估：心理状态、自理能力、支持系统、健康教育需求等 　 6、诊疗计划、护理级别、饮食 　 二、入院后的治疗护理经过 三、当前病情： 评估1、主要症状、阳性体征及化验检查结果 2、心理状态、自理能力、营养等 目前存在医疗/护理问题。 例如：出血、体温高、跌倒的危险、压疮的危险、自理缺陷等 目前主要的护理要点（护理措施）。 主要包括： 1、? 病情观察：观察…… 2、? 协助诊疗（执行医嘱）：遵医嘱给予…… 3、? 专科及基础护理：…… 4、? 心理护理：…… 5、? 健康教育：…… 6、? 其他…… 根据提问内容，进一步汇报疾病护理相关知识。 三、当前病情： 评估1、主要症状、阳性体征及化验检查结果