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整体护理 主要内容 ★ 一、概述 整体护理 是一种新兴的护理工作模式，护士除了应加强对病人自身的关注外，还需要把注意力放到病人所处的环境、心理状态、物理因素等对疾病康复的影响因素上。 整体护理概念：是以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将临床护理和护理管理的各个环节系统化的工作模式。 ★ 第二节、 ★ 第二节、(1)护理评估的概念 ★ 第二节、(2)护理评估的方法 （1）系统地观察：即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料 （2）交谈：通过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理诊断所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。 （3）护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料。 （4）查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。 ★ 第三节、 ★ 第三节、（1）护理诊断的概念 护理诊断（nursing diagnosis）是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断。 是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础。 这些结果是应由护士负责的。 （2）、护理诊断的分类 （一）现存的护理诊断 （二）潜在的护理诊断 （三）健康的护理诊断 （3）、护理诊断的分类 （一）现存的护理诊断 指服务对象评估时正感到的不适或存在的反 应。 如：“体温过高”、“焦虑” 、“皮肤完整性受 损”、“活动无耐力” 、“语言沟通障碍” 、“便 秘”等。 （3）、护理诊断的分类 （一）现存的护理诊断 （二）潜在的护理诊断 指服务对象目前尚未发生问题，但因为有危险 因素存在，若不进行预防处理就会发生的问题。 “有……的危险” 如：“有感染的危险” 、“有受伤的危险” 等。 （3）、护理诊断的分类 （一）现存的护理诊断 （二）潜在的护理诊断 （三）健康的护理诊断 健康的护理诊断描述的是个人、家庭或社区 人群具有加强健康以达到更高水平的潜能。 如：“母乳喂养有效”、“社区有应对能力增强 的潜力”等。 ★ （4）、护理诊断的组成部分 （一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）相关因素 ★ （4）、护理诊断的组成部分 （一）名称 名称是对健康状况的概括性描述。 ★ （4）、护理诊断的组成部分 （一）名称 （二）定义 对名称的一种清晰的、正确的表达和解释 ★ （4）、护理诊断的组成部分 （一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 是作出诊断的判断标准，是病人所具有的一组 症状和体征以及有关病史、危险因素。 1.主要依据：必须具有 2.次要依据：多数情况 ★ （4）、护理诊断的组成部分 （一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）相关因素 是指造成服务对象健康状况改变或引起问题产 生的情况。 ★ （4）、护理诊断的组成部分 （四）相关因素 常见的相关因素有以下几个方面： 1.病理生理因素 2.心理因素 3.治疗因素 4.情景因素 5.年龄因素 ★ （5）、护理诊断的陈述 （一）三部分陈述 （二）二部分陈述 （三）一部分陈述 ★ （5）、护理诊断的陈述 （一）三部分陈述 PES公式，多用于现存的护理诊断 P（problem）—健康问题 E（etiology）—原因 S（symptoms or signs）—症状或体征 原因的陈述常用“与……有关”来连接 如：焦虑：烦躁不安、失眠， 与身体健康受到威胁有关 （二）二部分陈述 PE公式，多用于潜在的护理诊断，用“有……的危险”进行描述 如：有感染的危险：与化疗后机体抵抗力低有关 （三）一部分陈述 只有P，用于健康的护理诊断 如：母乳喂养有效、执行治疗方案有效 ★ （6）、书写护理诊断的注意事项 名称应明确、简单而易懂 应是由护理措施能解决的问题 如： “清理呼吸道无效” ★ （7）、书写护理诊断的注意事项 名称应明确、简单而易懂 应是由护理措施能解决的问题 一个护理诊断应是一个健康问题 应指出护理方向 避免使用可能引起法律纠纷的语句 ★ （7）、书写护理诊断的注意事项 有关“知识缺乏” 的陈述 知识缺乏：缺乏……方面的知识 避免将临床表现与相关因素相混淆 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 活动无耐力：与缺氧、心功能减退有关 ★ 第四节、 第四节、护理计划学习的内容 第四节、护理计划学习的 ★ 二、护理计划的过程 （一）排列护理诊断的顺序 （二）确定预期目标 （三）制定护理措施 （四）书写护理计划 （一）排列护理诊断