糖尿病昏迷防治的进展剖析.pptVIP

糖尿病昏迷防治的进展（一） 第三军医大学西南医院 内分泌科 糖尿病酮症酸中毒昏迷 糖尿病高渗性非酮症昏迷 糖尿病乳酸酸中毒昏迷 糖尿病酮症酸中毒的进展 定义： 当糖尿病患者血浆酮体浓度超过5mmol/L时的状态称之为酮症 当酮酸积聚而发生代谢性酸中毒称为糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA) DKA发生率占糖尿病病人的14%左右 曾是糖尿病病人死亡的主要原因，病死率10%左右，并随年龄增大而增高；若有休克，病死率可高达45% 近年来，其平均死亡率已下降至2%～6% 发病诱因 感染 应激 治疗失当 不明原因（自发性） 发病机理 DKA的发生原因是双激素异常 胰岛素水平降低 胰岛素作为一种贮能激素，在代谢中起着促进合成、抑制分解的作用 拮抗激素升高 如胰高血糖素、肾上腺素、生长激素及皮质醇水平升高。促进了体内分解代谢、抑制合成；尤其是引起糖的代谢紊乱，此时能量的来源则主要取之于脂肪和蛋白质 脂肪和蛋白质的分解加速 而合成受到抑制，全身代谢紊乱。并引起一系列病理生理改变 酮症酸中毒病理生理 －高血糖 ┌ 胰岛素分泌下降 病理生理┼ 机体对胰岛素反应性降低 └ 升糖激素分泌增多 酮症 ┌ 乙酰乙酸：酸性，与酮体粉反应 酮体 ┼ β羟丁酸：酸性，量最大 　 └ 丙酮：中性，无肾阈，可从呼吸 道排出 正常10mg/dl 　DKA时升高50-100倍，尿酮阳性 葡萄糖→丙酮酸→草酰乙酸┐ 　　 ↓ ├→ TCA 脂肪酸→乙酰CoA ───┘ 　　 ↓×2 　CH3-CO-CH2-COOH －CO2 ↓ 　 ↓＋2H CH3-CO-CH3 CH3-CHOH-CH2-COOH 病理生理 酸中毒：DKA时，产酸增多＋肾脏失碱＋脱水休克排酸障碍→酸中毒 脱水：DKA时，渗透性利尿及排酸+呼吸深快＋消化道失水→脱水 电解质紊乱：渗透性利尿＋摄入减少及呕吐＋细胞内水分外移及血脂增高→血液浓缩及电解质紊乱 1.严重脱水 血糖、血酮增高→血渗透压升高→细胞内液向细胞外液转移，脱水，尿酮、尿糖增加→渗透性利尿→多尿→失水 DKA时酸性代谢产物排出，加重水分丢失 患者厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状及神志不清时饮水减少，均加重脱水 2.电解质代谢紊乱 渗透性利尿的同时使钠、钾、氯、磷酸根等离子大量丢失 酸中毒使钾离子从细胞内释出至细胞外，经肾小管与氢离子竞争排出使失钾更为明显（由于失水甚于失盐，血液浓缩，掩盖低钾血症，故治疗前血钾浓度可正常或偏高）；而随着胰岛素治疗，补充血容量、纠正酸中毒后，可发生严重低血钾，有致心律失常、心脏骤停危险 DKA时，分解代谢增加，磷从细胞内释放，经肾随尿排出，致机体缺磷；缺磷可引起红细胞2，3二磷酸甘油减少，可产生胰岛素抵抗 3.代谢性酸中毒 脂肪动员和分解加速，大量游离脂肪酸在肝经β氧化产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。当酮体量超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高，尿酮体增多 乙酰乙酸和β-羟丁酸均为较强的有机酸，有机酸阴离子从肾脏排出时，与阳离子钠、钾等结合成盐类排出，大量碱丢失，加重酸中毒 蛋白分解加速，其酸性代谢产物如硫酸、磷酸及其他有机酸也增加，大量消耗体内储备碱。若代谢紊乱进一步加剧，血酮体继续升高，超过机体的处理能力，便发生代谢性酸中毒 4.携带氧系统失常 低pH值使血红蛋白和氧的亲和力降低，血氧离解曲线右移，以利于向组织供氧（直接作用） 另一方面，酸中毒时，2,3-二磷酸甘油（2,3-DPG）降低，使血红蛋白与氧的亲和力增加，血氧离解曲线左移（间接作用） 通常直接作用大于间接作用，但间接作用较慢而持久 治疗时如过快提高血pH, 间接作用增强反而可加重组织缺氧，诱发脑水肿 5.周围循环衰竭和肾功能障碍 严重失水，血容量减少，加上酸中毒引起的微循环障碍，最终可导致低血容量性休克，血压下降 肾灌注量的减少，引起少尿或无尿，严重者发生肾衰竭 6.中枢神经功能障碍 在严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧以及能量来源主要为游离脂肪酸和酮体等多种因素综合作用下，引起中枢神经功能障碍， 酸中毒对脑细胞的损害机制可能是： ①自由基生成增多，铁离子在H+增加（pH 下降）时离解释放，催化自由基的生成 ②细胞内的信号传递途径在酸中毒时发生障碍．导致代谢所需的活性蛋白质(也包括相应基因)表达受阻 ③核酸内切酶活化，DNA