湛江市伤病职工劳动能力鉴定表.doc

湛江市伤病职工劳动能力鉴定表 填报单位： 编号： 姓 名 性 别 出 生 年 月 年 月 籍贯 职别 相 片 民族 工种 参 加 工 作 时 间 退(离) 休、退 职时间 年 月 日 病休或受伤时间 年 月 日 身份证号码 伤病情 况及医 疗经过 公 章 年 月 日 指定医 院诊断 小组诊 断鉴定 结 论 公 章 医师签名： 年 月 日 基层单 位意见 公 章 年 月 日 主管单 位劳资 人事部 门意见 公 章 年 月 日 市劳鉴 会鉴定 结 论 附 带 资 料 各级历次鉴定表 份 化验单 份 单位伤亡事故报告 份 特殊检查单 份 诊断书 份 其他资料 份 病 历 份 检查影像片 张 湛江市劳动能力鉴定委员会办公室制