北京市城镇职工基本医疗保险门(急)诊就医、报销须知.docVIP

北京市城镇职工基本医疗保险门（急）诊就医、报销须知 一．就医须知 （一）就医方法 1.必须持有北京市社会保障卡、贴有条形码的《北京市医疗保险手册》、《北京地区医疗机构门急诊病历手册》（一下统称社保卡、《手册》、《门诊病历》）实名就医，并按要求主动出示； 2.参保人员因新参保未发放社保卡、社保卡丢失补办期间，凭《新发与补（换）社保卡证明》就医； 3.可到本人选定的医疗机构就医，也可去北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（每年评选一次）就医； 4.因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可到就近的定点医疗机构急诊治疗，待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构； 5.因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可再当地一家县级（含）以上定点医院就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付；病情稳定后应及时转回本人定点医疗机构； 6.到医疗保险定点药店购药时，须持就诊定点医疗机构开出的医疗保险处方，并经定点医疗机构医疗保险办公室加盖“北京市基本医疗保险处方外配专用章”； 7.参保人员社保卡或《手册》丢失、在职转退休、险种转换（城镇居民转城镇职工）等情况，须将社保卡和《医保手册》到社保中心进行信息同步。 （二结算方法 1社保卡刷卡结算 社保卡启动后，参保人员与定点医疗机构直接进行医保结算，只需交纳个人应承担的医疗费用（医保基金支付以外的部分）； 2.全额现金结算 因急诊未持卡、计划生育手术、企业欠费、手工报销（定点药店外购药品、异地费用）、补换社保卡期间、参保后未发卡等情况就医时，参保人员需与定点医疗机构全额现金垫付全部医疗费用，再将费用单据及相关材料交单位（社保所）申请手工报销。 二．手工报销须知 （一）申报时间 1.每月1----20日医保中心接收单位或社保所申报材料； 2.本年度发生的医疗费用必须在次年1月20日前申报 （二申报范围 参保人员发生的符合基本医疗保险大额医疗互助资金支付的医疗费用，包括急诊未持卡、计划生育手术、企业欠费、手工报销（定点药店外购药品、异地费用）、补换社保卡期间、参保后未发卡等情况。 （三申报须提交材料 新发卡人员，在社保卡启用前及时申报现金票据费用，报销完毕后再启用社保卡；已发卡人员，随时申报；未发卡人员，医疗保险年度内门诊费用超过欺负线标准后申报。 个人将医疗费用单据及相关材料按时间顺序整理后，交单位（或社保所）办理报销。 1.收据原件（必须使用计算机打印，急诊加盖“急诊章”）； 2.医疗保险处方或急诊科（室）急诊处方（急诊加盖“急诊章”）； 3.药品、检查及治疗费用明细（所有项目费用明细）； 4.社保卡（社保卡启动后）。 （申报流程 ??????????????（五）报销标准 ? 人员类别 起付线 （元） 报销比例 最高限额 （元） 社区（本市） 其他定点 大额 补充 大额 补充 在职 1800 90% / 70% / 20000 退休 70岁以下 1300 80% 10% 15% 20岁以上 80% 10% ? 三．基本医疗保险不予支付下列医疗费用 1. 参保人员未出示社保卡和《手册》就医当次的费用（急诊除外）； 2.?在非北京市定点医疗机构就医的； 3.在非本人定点医疗机构就医的，但急诊除外； 4.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的； 5.本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的； 6.自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； 7.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； 8.按国家和本市规定应由个人负担的。 ? 四．注意事项 1.门诊开药量：急性病不得超过3日量，慢性病不得超过7日量，行动不便的可开两周量；十种慢性病（患高血压、糖尿病、冠心病、慢行肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病）且病情稳定需长期服用同一类药物，可放宽到不超过一个月量； 2.退休人员和无生育险人员计划生育手术费用（取环、上环、人流术等）还需提供医院诊断证明和单位计生证明。 ?