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姓名：xx 性别：男 年龄：39岁 出生地：汕头 民族：汉族 文化程度：中专 婚姻状况：离异 ,有一儿子10岁 。 职业：无业人员 入院时间：2013年03月 善思达案例分享 主诉：渐起脾气大、自语、凭空闻声、疑人害12年，加重1月。 现病史：患者2001年被单位辞退，领导只是称其“性格古怪”，未具体说明。之后患者在家经常与妻子吵架，砸东西。2003年起患者与父母、兄弟合不来，脾气大，易激惹，觉得家人总是针对他，经常与家人发生言语冲突，称算命的说他“今生注定无父母、兄弟姐妹”，后发展至与家人不相往来，2007年患者离异后与家人的关系渐缓和。2008年渐出现自言自语、自笑，有时很生气的凭空对骂、大吼、吐口水；称能听到“神仙”同他讲话，叫他只能买老总与自己同姓的公司的股票；觉得有人要害自己，走在外边觉得有人跟踪、监视自己，别人吐口水也是针对自己。患者病情时好时坏，曾到我院门诊就诊1次，具体诊治不详，患者只服药3天，家人只要一提起到医院患者就大发脾气，扬言要离家出走。1个月前病情加重，打开水龙头一直流水，在阳台一包接一包的点烟，家人劝阻即砸东西、打骂父母，家人无法管理送入我院治疗。患者近期无发热、昏迷、呕吐、抽搐，进食好，夜眠差，大小便正常。 善思达案例分享 既往史：患者既往患有“中耳炎”。否认肝炎、结核等传染病史；否认有高血压、糖尿病、心脏病等躯体疾病史；否认头部外伤史、手术史、输血史；否认食物及药物过敏史。 个人史：胞4行3，母孕期时患者母亲“疯疯癫癫”持续2-3个月，到医院治疗，具体诊治不详; 育有1子，离异，饮酒史，近4-5个月未饮酒；吸烟史10余年；否认毒品接触史。 家族史：其母亲有可疑的精神异常史，具体不详。 善思达案例分享 体 格 检 查T：36.5℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：154/89mmHg 一般情况：神清,发育好，营养好。皮肤黏膜:未见黄染、皮疹、出血点。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。五官：眼正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏；双耳有分泌物，以右耳明显；鼻正常；口咽部检查不合作。胸廓：正常。肺部：正常。心脏：心界正常，听诊心率80次/分，心律正常，杂音未闻及。腹部：正常。脊柱：不合作。四肢：未见异常。肛门：未检。外生殖器：未检。 神经系统检查：检查基本合作，眼底检查：视乳头未查；肌力正常；肌张力正常；共济运动无法配合；无不随意运动；生理反射：肱二头肌反射: 双侧对称存在，肱三头肌反射：双侧对称存在，膝反射：双侧对称存在，跟腱反射：双侧对称存在，膝阵挛：双侧未引出，踝阵挛：双侧未引出，上腹壁反射：双侧对称存在，中腹壁反射：双侧对称存在，下腹壁反射：双侧对称存在，提睾反射未查； 病理反射：Hoffman征：双侧未引出，Gordon征：双侧未引出，Chaddock征：双侧未引出，Oppenheimer征：双侧未引出，Babinski征：双侧未引出，脑膜刺激征：颈项无抵抗，Kernig征：双侧未引出，Brudzinski征未引出；植物神经系统检查未见明显异常。 善思达案例分享 精 神 状 态 检 查（不合作患者） 一、一般情况 患者仪容整洁，年貌相符。入院前睡眠差，饮食可，大小便正常。 二、言语 患者交谈接触欠佳，定向力准确，否认凭空闻声、疑人害、脾气大、打骂父母等，称“我这么斯文的人怎么会打架”。承认长期大量饮酒，每天都喝“半斤八两”，不喝不行，称戒酒已有5年，戒酒后无不适。 三、面部表情与情感反应 交谈过程中情感反应较自然。 四、动作和行为 患者入院后表现尚安静，多卧床休息，未见明显冲动言行。 善思达案例分享 精 神 状 态 检 查（补充）2013-03-11 意识清楚，交谈接触主动。引出假性言语性幻听，称大脑里有声音“在骂人”，自己听到声音后会感觉心烦意乱；解释在阳台上点烟是因为自己不抽烟，所以要把别人送给他的烟烧掉，并称自己的母亲抽烟，大脑一半已经发黑，问其是怎么知道时称“抽烟传递了这个信息”；解释打开水龙头一直流水是父亲看风水“拧的太紧”，“山主官，水主财”，自己帮他“松一松”；称自己在哥哥的建筑公司上班，每天练习书法、画画，这些和建筑都有联系，“点、线、面，原理是一样的”。在病房安静合作，未见明显冲动言行。 善思达案例分享 完善检查：头颅CT结果提示：额、顶叶脑沟稍增宽；副鼻窦慢性炎症。总胆固醇5.73mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.63 mmol/L，肌酸激酶596U/L，