脑梗塞护理查房单研讨.docVIP

2014年9月神经内科护理查房记录单 查房时间 2014-9-9 查房 地点 神经内科 责任 护士 ***(护师) 查房者 ***(护师) 查房种类 ■业务查房 □教学查房 □行政查房 主持者 ***（主管护师） 参加人员 床号 05 姓名 *** 性别 女 年龄 80 住院号 1413877 护理 级别 二级护理 诊断 脑梗塞、高血压病（极高危）、2型糖尿病 一 、责任护士汇报病史： 主要病情（为何入院、入院时的病情 治疗及处理、阳性体征及阳性化验、目前病情） 简要病情; 患者于2013年10月份脑梗死遗留左侧肢体力弱（尚可持物行走），8-21日因无明显诱因出现左侧肢体区里较前加重，持物行走困难，伴轻度口齿不清，无头痛，头晕，无视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无视物双影，无吞咽困难，无进食呛咳，无意识不清，无二便失禁，无肢体抽搐，无发热等。由家人陪同来我院就诊，急诊查头颅CT平扫（0089399）示：两侧基底节区、侧脑室旁腔梗，老年脑，右侧筛窦、上颌窦炎症。现为进一步诊治，急诊拟“脑梗死”收治入院。 既往史：患者既往有高血压病史10年，长期口服降压药物治疗，具体未提供，自诉平素血压控制尚可。有2型糖尿病史5年，长期口服降糖药物治疗，具体未提供，自诉平素血糖控制尚可。既往有脑梗死病史，遗留左侧肢体力弱，尚可持物行走。否认有心脏、肺脏、肝脏、肾脏