神经外科实习课件.pptVIP

临床表现（l）病史 询问受伤时间、致伤物种类及经过何种处理。（2）头部创口检查 应仔细检查创口大小、形状、有无活动性出血、有无异物及碎骨片、脑组织或脑脊液流出。（3）意识障碍 取决于脑损伤部位和程度。（4）局灶性症状 依脑损伤部位不同而异。（5）颅内高压症状 非火器性颅脑损伤（l）及时清创处理，预防感染 应尽早清除挫碎组织、异物、血肿，修复硬脑膜及头皮创口，变有污染的开放性伤道为清洁的闭合性伤道，为脑损伤的修复创造有利条件。 （2）清创手术 尽可能在伤后6～8 小时内行清创，目前，在应用抗生素的条件下，早期清创缝合时间最晚可延长至48小时。清创完毕后应缝好硬脑膜与头皮。伤道与脑室相通时，应清除脑室内积血，留置脑室引流管。如果脑组织膨胀，术后脑压仍高，可以减张修补硬脑膜，修补困难或无条件修补者也可不缝硬脑膜，并视情况做外减压（颞肌下减压或去骨瓣减压术）。伤后24小时内，肌肉注射破伤风抗毒素1500U。 （3）特殊伤的处理 钢钎、钉、锥等刺入颅内形成较窄的伤道，有时因致伤物为颅骨骨折处所嵌顿，在现场急救时不要贸然将其拔除，特别是伤在静脉窦所在处或鞍区等部位时，仓促拔出致伤物可能引起颅内大出血或附加损伤引起不良后果。接诊后应行头颅正侧位及必要的特殊位置的X 线平片，准确了解伤道以及致伤物大小、形状、方向、深度、是否带有钩刺，以及伤及的范围；如果异物近大血管、静脉窦，可进一步行CT、CTA、脑血管造影等检查明确致伤物与血管等邻近结构的关系。根据检查所获取的资料，分析可能出现的情况，研究取出致伤物方法。并作好合理备血等充分准备后，再行手术。 （4）静脉窦损伤的处理 首先要做好充分输血准备，如：输血通道的建立、充足血源准备与抢救人员的合理安排。静脉窦损伤手术时，应先在其周边扩大颅骨骨窗，再取出嵌于静脉窦裂口上的骨片，同时，立即以棉片压住窦的破口，并小心检查窦损伤情况。小的裂口用止血海绵或辅以生物胶即可止住，大的破裂口则需用肌筋膜片覆盖于裂口处，缝合固定，亦可取人工硬脑膜修补静脉窦裂口，以达到妥善止血。 火器性颅脑损伤颅脑火器伤的处理包括及时合理的现场急救，快速安全的转送，在有专科医师和设备的医院进行早期彻底清创和综合治疗。 ① 盲管伤 ② 贯通伤 ③ 切线伤：沟槽伤 （l）现场急救与转送。（2）早期清创处理 清创的目的是把创道内污染物，如毛发、泥沙、碎骨片、弹片异物、坏死碎化的脑组织、血块等清除，经清创后使创道清洁、无异物、无出血、无坏死脑组织，然后进行修补硬脑膜，缝合头皮，由开放伤变为闭合伤。清创要求早期和彻底，同时尽可能不损伤健康脑组织，保护脑功能。伤后24 小时内，过敏试验阴性者，应肌肉注射破伤风抗毒素1500U 。 （3）术后处理应定时观察意识、瞳孔、生命体征和神经系统体征的变化。观察有无继发性出血、脑脊液漏，必要时行CT 动态观察。加强抗感染，抗脑水肿，抗休克治疗，术后常规抗癫痫治疗，加强全身支持治疗；昏迷病人保持呼吸道通畅，吸氧并加强全身护理，预防肺炎、褥疮和泌尿系统感染。  【治疗】 1．一般治疗 同脑挫裂伤。2．激素脱水治疗 合并有脑水肿或弥漫性轴索损伤及脑肿胀者，应用脱水药物和激素等予以控制。3．手术治疗 对一部分合并有颅内血肿或弥漫性轴索损伤、脑肿胀等合并颅内高压者，应及时诊断，必要时行血肿清除、去骨板减压手术。 4．促代谢和神经营养治疗 其治疗效果尚缺乏足够循证医学证据5．营养支持治疗 伤后一周，为保持病人营养，应由胃管进食。6．并发症防治 对昏迷时间较长的病人，应加强护理，防止水电解质紊乱、呼吸道、泌尿道感染、褥疮各种并发症。7．康复治疗 外伤性颅内血肿外伤性颅内出血达到一定体积产生脑受压或颅内压增高症状称为颅内血肿，是临床上常见继发性脑损伤的主要类型，约占闭合性颅脑损伤的10%左右，占重型颅脑损伤的40%～50%。颅内血肿形成后，可引起明显的脑受压、脑移位与颅内压增高，严重患者会导致脑疝形成，危及生命。早期及时血肿清除，可改善预后。 血肿分类按部位分类 （l）硬脑膜外血肿（2）硬脑膜下血肿（3）脑内血肿（4）多发性血肿 血肿分类与CT值 急性硬膜下血肿：0－7天 高密度：65－90Hu 亚急性硬膜下血肿：7－22天 等密度病变：20－40Hu 慢性硬膜下血肿：22天 等密度病变：0－20Hu