侵袭性真菌感染指南手册剖析.doc

重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国医的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》一、重症患者IFI的流行病学 ICU患者侵袭性真菌感染的发病率在过去的几十年中ICU患者的发病率不断增加[1]，约占医院获得性感染的815%[2]。以念珠菌为主的酵母菌和霉是最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。在美国念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位[]。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施新抗真菌药物问世，但的发病率仍有升高趋势[1]。 ICU患者侵袭性真菌感染的病原菌ICU患者的病原菌主要包括念珠菌和霉。ICU患者以念珠菌为主，白念珠菌是最常见的病原菌(占40%60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在增加。 侵袭性感染占所有的5.9%12%[4]。曲霉曲霉属中最常见的是烟曲黄曲霉黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。另外[5]。 （三）ICU患者侵袭性真菌感染的的很高[6]。 侵袭性念珠菌感染的病死率达30%60%[3]，而念珠菌血症的粗病死率高达40%75%[2]，其中免疫患者死亡的主要原因。ICU患者侵袭性真菌感染的[7-15]。 与其它科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。ICU患者ICU患者的包括：ICU患者病情危重且复杂；侵入性监测和治疗手段广泛应用；应用广谱抗；常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病；皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用器官移植展肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致免疫功能低下；ICU诊治手段不断提高，使患者延长 []。 新生隐球菌培养产生奶油色酵母样菌落，显微镜下可见到球形或椭圆形酵母细胞，直径2～5μm，第一代培养物有时可见小的荚膜。脑脊液直接涂片，可见到隐球菌的酵母细胞有较宽的荚膜。 健康人对该菌有免疫力,只有当机体抵抗力降低时，病原菌才易于侵入人体致病。该菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺部病变，其主要感染途径为呼吸道。隐球菌病好发于艾滋病（AIDS）、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮（SLE）、器官移植等患者。 （四）双相真菌双相真菌，原发性病原申克孢子丝菌、马内菲青霉、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌。除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外，其主要由呼吸道感染，但绝大多数感染者无症状，为自限性疾病。 neumocystis carinii pneumonitis，PCP）。主要见于艾滋病和免疫功能受损患者。 关于卡氏肺孢子菌的分类学地位，迄今仍有争议。近年来分子生物学研究显示卡氏肺孢子菌与真菌有平均60%的相似性, 而与原虫只有20%的相似性，支持卡氏肺孢子菌为真菌的观点。该菌目前尚不能在体外培养获得，主要依靠直接涂片六胺银染色诊断。PCR技术可作为辅助诊断手段。 三、IFI定义 侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程。对于重症患者侵袭性真菌感染的定义尚无统一定论，危险（宿主）因素，临床特征以及微生物检查构成了此定义的基础。 四、重症患者IFI的诊断 重症患者IFI的诊断分3个级别，即确诊、临床诊断、拟诊。 IFI的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的“金标准”。 （一）确诊IFI 1、深部组织感染 正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现真菌感染的微生物学证据（镜检/培养或特殊染色）[16]。 2、真菌血症 血液真菌培养阳性，并排除污染。 3、导管相关性真菌血症 对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖（长度5cm）半定量培养菌落计数15CFU,或定量培养菌落计数＞102 CFU，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其它部位的感染可确诊[17-18]。若为隧道式或抗感染导管，有其特殊的定义,可参见相应的导管相关性感染指南。 （二）临床诊断IFI 至少符合1项危险（宿主）因素，具有可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征，并同时具备至少1项微生物学检查的阳性结果。 （三）拟诊IFI 至少符合1项危险（宿主）因素，具备1项微生物学检查的阳性结果，或者具有可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征。 （四）诊