难治性高血压剖析.pptVIP

RH中继发性高血压的鉴别 鉴别继发性高血压常用的基本检查 血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、24小时尿钠、钾，以及颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声和眼底检查等，记录身高、体重计算体重指数（BMI）、按照MDRD公式计算估算的肾小平滤过率（eGFR） RH中继发性高血压的鉴别 主要专科检查 肾动脉超声和CTA；睡眠呼吸监测；肾上腺CT，血浆醛固酮/肾素及其比值的测定，醛固酮抑制或激发试验；血、尿儿茶酚胺测定以及131碘—MIBG闪烁扫描示踪；皮质醇节律和地塞米松抑制试验 RH的治疗 RH的治疗 未达标 难治性高血压治疗策略 生活方式 运动、饮食、减肥、戒烟、限盐、限酒 药物治疗 个体化、多靶点 介入治疗 肾动脉交感神经射频消融术（RND） 矫治不良生活方式 1）减轻体重；2）限盐，建议食盐量＜6g/d；3）高纤维、低脂饮食；4）增加体力活动，每天进行50％最大耗氧量强度的有氧运动至少30分钟，且每周尽量多的天数进行体力活动；5）适度酒精摄入，建议大多数男性每日不超过2杯（红酒300ml以内，啤酒600ml左右），女性或较低体重的人减半。 注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。 停用干扰血压的药物； 正确地使用利尿剂； 合理的联合用药； 尽量应用长效制剂； 遵循个体化原则。 药物治疗 药物治疗原则 治疗药物的选择　 对于高肾素及高交感活性：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂。 对于容量增高及循环RAAS低下：钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂为主。 药物治疗 肾功能不全：对于eGFR≤30mg/min·1.73m2)的患者应采用襻利尿剂，非透析的肾功能不全的患者由于RASI抑制剂的使用或剂量受限，应增加CCB的剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类CCB合用。 肥胖患者：增加RASI抑制剂的剂量。 以收缩压升高为主或老年：增加CCB加量。 药物治疗 推荐三药联合方案：RASI抑制剂＋CCB＋噻嗪类利尿剂 第4种选择：螺内酯（需要评估肾功能和潜在高血钾的风险），或联合β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。 第5种降压药物的选择：可乐定、利血平等中枢神经抑制药物 药物治疗 药物治疗 * * * * * * * * * * * * * * * * * 首都医科大学附属北京潞河医院 心内科 陈文明 定义 难治（顽固）性高血压 resistant hypertension,RH 在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量≥3种降压药物（包括利尿剂）治疗＞1月血压仍未达标，或服用≥4种降压药物血压才能有效控制，称为RH。 难治性高血压特点： 1.生活方式改善是基础； 2.药物合理、足量、足时； 3.不同作用机制的降压药物合理联合； 4.血压达标（诊室/自测/ABPM）。 流行病学 据推算RH在高血压患者中，患病率5-30%。 难治性高血压中以原发性高血压为主；但继发性高血压大多表现为难治性高血压。 重要因素 肾脏 发病 机制 交感系统 发病 机制 RAAS系统 基本原因 高盐摄入、肥胖、颈动脉压力反射功能减退 病因及病理生理学机制 难治性高血压 RAAS系统：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（Renin-angiotensin-aldosterone System） 常用的三种血压测量方法： 诊室血压 B 家庭血压 C 24小时动态血压(ABPM) RH诊断 ABPM：动态血压监测(Ambulatory Blood Pressure Monitoring) 血压测量 诊室血压测量：坐位、非同日测量3次以上血压，血压未达标时需同时建议测量双侧上臂血压，当两侧血压相差20mmHg以上时，建议增加双侧下肢血压的测量。 家庭自测血压 建议新诊断的高血压患者连续2周、血压波动明显的患者连续3-7天，早晚2次（早在晨起服药前测定，晚在晨起服药后至少12小时或睡前测定）进行家庭自测血压，每次测量3遍，计算最接近的2次血压的平均值。 家庭自测血压≥135/85mmHg可诊断为高血压。 不适宜进行家庭自测血压的人群：情绪障碍和焦虑患者。 血压测量 24小时动态血压监测（ABPM） 目的：了解全天血压的波动以及增高的程度，排除假性高血压。 高血压的诊断标准：全天（24小时）＞130/80mmHg，白昼＞135/85mmHg，夜间＞120/70mmHg，全天24小时监测的有效次数达85％以上为有效检测。 不适宜人群：肥胖者臂围＞40cm，严重失眠，长期夜班者。 血压测量 诊断治疗流程图 识别假性RH 影响血压药物 影响降压效