新湖北省建设工程项目安全综合评定表.docVIP

湖北省建设工程项目安全综合评定表 工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 填报日期: 填 表 说 明 1、此表在工程竣工验收交付使用前，由施工单位填写，建设单位和监理单位签署意见，上报当地市或县（市）建设行政主管部门授权的建设工程安全监督管理机构（部门）。 2、“安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事故和处理结案简况以及安全管理、安全投入、安全检查、实际效果等基本情况，可另加附页。“其它简要情况及评价意见”主要指日常监督检查情况，由建设工程安全监督管理机构（部门）填写。 3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见、安全事故记录和日常安全监督情况综合核定。 4、评定等级分为“合格、基本合格、不合格”三类。 5、本表填写时一式五份，核定等级后由施工单位、项目部、建设单位、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）各存一份。 工程名称 工程地点 施工单位 项目负责人 三类人员证书号 开工日期 安全负责人 三类人员证书号 竣工日期 结构类型 层次 工程造价 监理单位 项目总监 各级安全检查巡查简要情况 序号 内容 简要情况 1 基础施工阶段 2 结构施工阶段 3 装饰装修施工阶段 4 阶段检查情况 5 阶段检查情况 6 阶段检查情况 7 阶段检查情况 其它简要情况及评价意见 创建安全文明工地情况 工地受检及奖罚情况 伤亡事故情况 各阶段隐患整改情况 其它 安全施工基本状况 及企业自评等级 负责人（签字）： 施工单位（盖章） 年 月 日 监理单位意见 负责人（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日 建设单位意见 负责人（签字）： 建设单位（盖章） 年 月 日 安全监督管理站 综合评价结论 负责人（签字）： 监督机构（盖章） 年 月 日