根除Hp初治失败的原因和对策陆玮.docVIP

根除幽门螺杆菌(Hp)初次治疗 失败的原因和对策 复旦大学附属华山医院消化科 陆 玮 (0904) Hp与十二指肠溃疡、胃溃疡、慢性胃炎伴胃粘膜萎縮、糜烂、慢性胃炎伴消化不良症状、胃MALT淋巴瘤（胃粘膜相关的淋巴组织淋巴瘤）关系比较明确，WHO确认Hp是胃癌的高危因素。 以往，以质子泵抑制剂 (PPI) 或铋剂加两种抗生素，至少7d的三联疗法，对Hp的根除率90%。但目前，其根除率巳明显下降。以PPI为基础的三联疗法为例，大部分国家报告其根除率仅为50%--79%，根除失败率为35%--40%。有些患者先后治疗2次2次以上才被根除，治疗失败的原因主要是病人的依从性差，另外与Hp菌株对所用抗生素耐药有关。 一 、根除Hp的适应症 2007年8月江西庐山第三次全国幽门螺杆菌感染若千问题共识中修改如下：” （一） 必须：消化性溃疡；早期胃癌术后；胃MALT淋巴瘤；慢性胃炎伴胃粘膜萎縮、糜烂。 （二） 支持：慢性胃炎伴消化不良症状；计划长期使用NSAID；胃癌家族史；不明原因缺铁性贫血；特发性血小板减少性紫癜；其他Hp相关性胃病 (如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、menetrier病)；个人治疗要求 (年龄45岁，无报警症状者)。 二 、Hp染感的诊断 (一) 侵入性：快速尿素酶试验 (RUT)、胃粘膜直接涂 染色镜检、胃粘膜组织切片染色镜检、细菌培养、基因检测方法 (如PCR等)、免疫快速尿素酶试验 (IRUT)。 (二) 非侵入性：13C-或14C-尿素呼气试验 (UBT)、粪便Hp抗原检测 (HpSA)、血清和分泌物 (唾液尿液等) 抗体检测、基因芯片检测等。 三、Hp现症感染 以下方法检查结果阳性者，可诊断Hp现症感染： 胃粘膜组织RUT、组织切片染色、Hp培养三项中任一项阳性； 13C-或14C-UBT阳性； HpSA检测阳性： 血清Hp抗体检测阳性，提示曾经感染Hp (Hp根除后，抗体滴度在5—6个月后降至正常) ；如从未治疗者，可视为现症感染。 四、Hp根除标准 清除：抗Hp治疗结束4周内转阴 根治：在根除治疗结束至少4周后，有下列三项之一者可认为Hp被根除： 13C-或14C-UBT阴性； HpSA检测(单克隆法)阴性； 基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性 五、Hp根治方案的一线治疗： PPI/RBC(标准剂量)+C(0.5)+A(1.0) PPI/RBC(标准剂量)+C(0.5)/A(1.0)+M(0.4)/F(0.1) PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+C(0.5)+A(1.0) PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+C(0.5)+M(0.4) PPI：奥美拉唑 (洛赛克、奥克) 兰索拉唑 (达克普隆、兰悉多) 泮托拉唑 (健郎晨、泮立苏) 雷贝拉唑 (波利特、雨田青、安斯菲) 埃索美拉唑 (耐信) B(铋剂)：胶体果胶铋、丽珠得乐等 各方案中用药均为1日2次，(F 1日3次)。疗程1周-10天-2周 (不要超过2周！！)。服药方法：PPI早晚餐前，铋剂餐前30分钟，抗生素餐后服用。 六、 治疗失败的原因： (一)、医生用药不规范 (二)、病人的依从性差，未按规定服药，剂量、疗程不足 (三)、Hp菌株对所用抗生素耐药： 我国Hp对甲硝唑的耐药率为40%--70%，耐药菌株根除率比敏感菌株的根除率低30%。对克拉霉素耐药率为10%--18%，如PPI、克拉霉素、阿莫西林三联治疗方案，克拉霉素敏感者中的根除率为80%--95%，而耐药者只有25%--50%。 (四)、胃内微环境对根除Hp也有一定影响：如在胃内，Hp受较厚的粘液层保护；胃不断分泌胃酸并周期性排空胃内容物，局部药物易被稀释和排出，而抗生素在酸性环境中作用大大减弱；另外，部分Hp进入细胞内，从而不能与抗生素接触。这些都可产生Hp的相对耐药性，使根除率下降。 七、 对策： (一)、药敏试检是辨别药物敏感和耐药的金标准，如有条件，可根据药敏试验结果 选择有效的抗生素；但目前缺少简单有效、精确、无创的试验方法，尚难以普遍应用。 一般而言，阿莫西林和四环素耐药较少见，铋剂几乎不产生耐药，因此这三种药均可选用。 甲硝唑和替硝唑增加剂量 (如0.4tid) 可克服部分耐药性。 (二)、传统的四联疗法：即铋剂+PPI+四环素类抗生素+甲硝唑/替硝唑，疗程14d。 但该疗法不良反应发生率高，依从性差。 (三)、序贯疗法：又称为10d疗法，前5d为PPI+阿莫西林的二联疗法，2次/d， 后5d为PPI+克拉霉素+替硝唑/甲硝唑的三联疗法，2次/d。 (四)、伴随疗法：由PPI+3种抗生素组成，如PPI+克拉霉素+甲硝唑/替硝唑+阿莫西林2次/d，疗程3—7d。该疗法不宜在克拉霉素和甲硝唑耐药地区以及多次治疗失败后使用。 (五)、高剂量二联疗法：高剂量P