潘玉花 结石性胆囊炎 病程录.docVIP

首次病程记录 一、病史特点 患者潘玉花，女，55岁，因“反复右上腹胀痛不适4月，再发十天”而入院。 患者4月前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀不适，进食油腻或劳累后加重，休息及清淡饮食胀痛缓解，十天前再次发作右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀，在当地医院抗炎治疗，无明显好转，今为进一步诊治来我院，拟“胆囊炎、胆囊结石”收住入院。病程中无发热寒战，伴恶心，无呕吐，无返酸嗳气，无心悸胸闷，无咳嗽咯痰，饮食、睡眠一般，大小便未见异常，近期体重无明显改变。 既往有阑尾炎手术史，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史、家族史无特殊。 二、体格检查 T：36.5℃ R：20次/分 P：75次/分 BP：140/80mmHg神志清，精神一般，营养正常，步入病房，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外形正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，鼻窦区及乳突区无压痛。伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两侧对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率75次/分，律齐，未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平，右下腹可见一陈旧手术瘢痕，