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临床教学工作检查医师病历采集及书写考核评分标准（内、外科） 科室名称： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病室号： 床号： 医师： 姓名： 性别： 专业： 职称： 评 分 标 准 满分 扣分 得分 评 分 标 准 满分 扣分 得分 主诉（主要症状或体征及发病时间） 5 内 外 现 病 史 20 专科情况 5 10 1.起病日期及方式，可能病因或诱因 4 辅 助 检 查 （能明确诊断的检查在回答问题时提供）：包括血、尿、便三大常规及不能确诊的其他化验。如脑脊液常规、X光、血生化、心电图等 10 2.主要症状的系统描素如:部位,性质,持续时间, 缓解或加重因素 4 3.病情的发展及演变 4 4.诊疗经过与效果 2 病 历 书 写 （规范性、是否与问诊查体时一致，错别字） 5 5.与鉴别诊断相关的现病史 4 6.发病后的一般状况 2 诊 断 10 其 他 病 史 5 1.主要诊断 5 男 女 2.次要诊断 3 1.既往史 2 1 3.排序（包括诊断规范） 2 2.个人史 1 1 回 答 问 题 20 3.月经史 0 1 1.诊断依据 4 4.婚姻生育史 1 1 2.鉴别诊断 5 5.家族史 1 1 3.治疗原则 5 体 格 检 查 （考察手法、体征准确性、查体顺序合理） 内 外 4.基础理论 6 20 15 考核评语 总分（得分合计）： 1.一般检查（全身状况、皮肤、淋巴结） 3 2 2.头部检查（头颅、眼、耳、鼻、咽喉） 3 2 3.颈部检查（一般检查、气管、颈部血管、甲状腺） 3 2 4.胸部检查（胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏） 4 4 5.腹部检查（视、听、叩、触） 4 3 6.脊柱和四肢 1 1 7.神经系统检查（至少有两个生理反射和两个病理反射及脑膜刺激征） 2 1 主考教师（签名） 年 月 日