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难治性哮喘的诊断与治疗 南京市第一医院呼吸科 毛 山 概 述 定 义 难治性哮喘(difficult-to-treat asthma) GINA2010 Patients who do not reach an acceptable level of control at step 4(reliever medication plus two or more controllers). 采用包括吸入性激素和长效β2受体激动剂两种或更多种的控制药物，规范治疗至少6个月仍不能达到良好控制的哮喘。 临床表现类型 难治性哮喘的病理和病理生理学 炎症机制 气道重塑 遗传因素 激素反应性 导致哮喘难以控制的危险因素 诊断标准 鉴别诊断 临床评估程序 临床评估程序 难治性哮喘的治疗 难治性哮喘的治疗 难治性哮喘的治疗 难治性哮喘的治疗 药物治疗： 激素 短效β2受体激动剂 长效β2受体激动剂 茶碱类药物 白三烯调节剂 抗IgE单克隆抗体 抗IgE单克隆抗体 新的治疗药物和方法评价 处于临床研究阶段的生物制剂 支气管热形成术 支气管热成形术（bronchial thremoplasty） 经支气管镜射频消融气道平滑肌治疗哮喘的技术。 支气管热成形术病理基础 气道慢性炎症所导致的气道结构重塑，尤其是气道平滑肌的增生和肥厚。  支气管热成形术工作原理 通过可弯曲支气管镜的介导，将一射频消融探头通过支气管镜的工作孔道置入患者的支气管腔内，并将体外的射频发生器所产生的热能传导至支气管管壁，通过对支气管壁的加热从而使增生、肥厚的平滑肌细胞发生凝固、坏死，最终达到削减气道平滑肌层，并部分逆转气道结构重塑的目的，故称其为“支气管热成形术”。??????  支气管热成形术（step 1） 加拿大的Danek研究小组于2004年首先在犬身上验证了这一方法在削减气道平滑肌方面的功效，同时对其安全性进行了初步评估。结果显示，这一方法不仅能够有效地削减气道平滑肌层，而且也具有良好的安全性。 Danek CJ,et al.Reduction in airway hyperresponsiveness to methacholine by the application of RF energy in dogs. J Appl Physiol,2004,97:1946-1953 支气管热成形术(step 2) 研究对象：9名因肺癌即将行肺叶切除的患者。 研究方法：手术前3周对即将被切除的肺叶内支气管实施热成形术治疗，术后严密观察患者的不良反应。并在手术切除后对经过热成形术处理过的支气管壁内平滑肌层进行病理组织学观察。 研究结果：经过热成形术处理的支气管壁的平滑肌层厚度与未处理过的支气管壁相比，明显变薄。而患者除了在热成形术后的1～2周内有轻度咳嗽外，未发现有其他的严重不良反应 Miller JD,et al. A prospective feasibility study of bronchial thermoplasty in the human airway .chest ,2005,127:1999-2006 支气管热成形术(step3) 研究对象：16名轻、中度哮喘患者。 研究方法：在测定了基础肺功能、哮喘症状评分、哮喘用药剂量以及气道反应性等指标后，对患者进行了热成形术的治疗，并进行了为期2年的临床观察。 研究结果：支气管热成形术治疗能够有效降低气道高反应性，这一作用可维持至少2年，而且不良反应轻微。 Cox G,et al. Bronchial thermoplasty for asthma. Am J Respir Crit Care Med ,2006,173:965-969 支气管热成形术(step4) 研究对象：112名中、重度哮喘患者。 研究方法：随机分为药物+支气管热成形治疗组和单纯药物治疗组，分别对两组患者的基础肺功能、哮喘症状评分、哮喘急性加重的次数和严重程度以及气道高反应性等指标进行测定。 研究结果：与基础水平相比，支气管热成形术联合药物治疗组，无论是在哮喘发作频次、晨起后的最大呼气峰流速、哮喘的症状评分以及无症状天数等方面的改善程度，均优于单纯药物治疗组。而不良反应主要表现在成形术后1～6周内，患者表现为咳嗽、咯痰增多，而在6周以后则基本消失。 Cox G,et al. Asthma control during the year after Bronchial thermoplasty . N Engl J Med ,2007,356:1327-1337 未来研究的方向 * * 5%难治性哮喘 难治性哮喘的急诊就医率和住院率分别为轻-中度哮喘患者的15和20倍 激素依赖性