胆管损伤的诊断和治疗指南剖析.docxVIP

胆管损伤的诊断和治疗指南(2013版) 中华医学会外科学分会胆道外科学组 1 背景 1905年，Mayo等首次报道采用胆管十二指肠吻合术修复2例胆囊切除术后胆管损伤以来，全世界的胆道外科医师就开始致力于胆管损伤的预防和治疗。然而胆管损伤的发生率并未明显下降，相反随着腹腔镜技术的开展，胆管损伤的发生率较开腹手术时代增加了2～3倍。大宗病例的流行病学调查结果显示：胆囊切除术后胆总管损伤的发生率在0.5％左右。在美国和英国，34％～49％的普通外科医师在手术中曾造成至少1～2次的胆管损伤。 只有1/3-1/2的胆管损伤能被及时诊断，超过70％的胆管损伤仍错误地由原手术医师或非专科医师实施初次修复。盲目手术探查和在不恰当的时机实施确定性修复手术的情况普遍存在。诊断的延误和错误的治疗造成患者反复接受手术或介人治疗，部分患者由于继发病变如肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压症等需要行肝切除术甚至肝移植。在长期治疗过程中，患者面临的死亡风险是正常康复者的2～3倍。即使这类患者长期生存，其生命质量也低于正常康复人群和健康人群。 胆管损伤不仅造成患者健康的严重损害，而且造成卫生保健系统的资源浪费和沉重的财政负担。Savader等u引的研究结果显示：胆囊切除术后胆管损伤的患者其治疗费用是正常康复者的4.5-26.0倍。胆管损伤也因此成为最易和最常引发外科医疗事故诉讼的原因。美国30 000例临床不良结局的分析结果显示：约4％的患者最终走向司法诉讼，其中胆管损伤患者寻求司法诉讼的比例为20％～30％。 2 方法 胆管损伤的诊断和治疗困难。损伤的诊断时机和诊断方法、治疗方式的选择、手术时机和手术方式、临床医师的经验等均可影响患者的预后。但长期以来，针对胆管损伤的诊断和治疗，国际上缺乏可供临床医师参考的实践指南。有鉴于此，中华医学会外科学分会胆道外科学组曾在2008年组织中国内地相关领域的专家制订了《胆管损伤的预防与治疗指南(2008版)》。该指南在《中华消化外科杂志》发表并多次在全国会议上进行解读。此后，在广泛征集同行意见的基础上，依据循证医学的原则(表1)，我们检索了Medline、EMbase、Cochrane和中国生物医学文献数据库(CBM)等医学文献数据库，对1980年至2011年与胆管损伤有关的文献进行证据质量分析，并结合专家经验对胆管损伤诊断和治疗中的关键问题提出推荐意见。基于指南的证据受许多不确定性因素的影响，临床医师仍必须结合患者的具体病情和当地医疗条件的实际情况做出最佳的判断。 3 胆管损伤的致伤因素和发病机制 外科手术、有创性诊断和治疗操作以及腹部外伤等多种因素都可以造成胆管损伤。因腹部钝性或锐性创伤造成的非医源性胆管损伤相对少见。文献报道1％-5％的腹部创伤患者存在肝外胆管的损伤，其中超过80％发生在胆囊。80％的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是LC其他常见的医源性因素包括肝切除术、胆道探查术、EST、TACE。此外，肝肿瘤的局部消融(酒精注射、冷冻消融、微波消融、RFA)；肝包虫病的酒精注射、T管拔除术等也偶有造成胆管损伤的报道。 胆管损伤的发病机制主要包括机械性、电热性、化学性和缺血性。部分患者的胆管损伤可能涉及多种机制。 (1)机械性损伤：最为多见，包括切割伤、撕裂伤、缝扎伤、钳夹伤、穿通伤等。机械性损伤多数部位单一，损伤范围明确。 (2)电热性损伤：电外科手术器械使用不当可导致胆管组织的热力损伤。如LC术中电钩误伤胆总管，肝肿瘤热消融治疗伤及邻近肝内胆管甚至肝门部胆管。电热性损伤早期病变范围不明确，直接缝合或对端吻合易发生胆汁漏或瘢痕狭窄。 (3)化学性损伤：10％甲醛、无水乙醇等溶液可导致胆管组织变性或坏死，如在化学性消融治疗中上述液体侵蚀胆管，可损伤胆管壁组织并导致迟发性胆管硬化狭窄。化学性损伤常涉及较大范围的胆管树结构，严重者可累及整个肝内外胆道系统。 (4)缺血性损伤：任何导致胆管血运障碍的操作均可造成胆管缺血性损伤。如行TACE治疗时栓塞部位或栓塞剂应用不当，胆管周围组织的过多剥离等。缺血性胆管损伤可呈迟发性的病理过程，常在术后数月甚至数年出现胆管狭窄的临床症状。 推荐意见1：临床医师应意识到任何涉及右上腹的手术和操作均有导致胆管损伤的可能．应采取措施预防医源性胆管损伤的发生。(强，C级) 4 胆管损伤的诊断 胆管损伤必须及时诊断和处理，延迟诊断可造成胆汁性腹膜炎、化脓性胆管炎甚至脓毒血症、MODS等，不仅增加损伤修复术后并发症和胆管再狭窄的发生率，甚至可危及患者生命。延迟诊断也是胆管损伤患者提请司法诉讼的主要原因之一。 4.1 胆管损伤的术中诊断 胆管损伤的术中诊断主要依赖术中发现手术也存在胆汁、发现异常的解剖或是胆道造影结果显示造影剂外溢等异常影像特征。大宗病例的流行病学调查结果显示：40％~60％的胆