病历书写基本规范培训讲座剖析.ppt

日常病程记录的要求及内容 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。(取消了慢性病患者5天记录一次病程记录） 日常病程记录（格式） 年 月 日 时 分 ×××××××××××× 住院医师：××× 上级医师查房记录 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录 主治医师查房记录 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 主治医师查房记录(格式) 年 月 日 时 ×××主治医师查房记录 今日 时 分 至 时 分，×××主治医师听取病史汇报，仔细查看患者后，补充病史及查体如下：……，并分析认为……，目前诊断……，鉴别诊断…… ，诊疗方面……。已遵照执行。 主治医师×××住院医师：××× （注：若非主治医师书写查房记录，主治医师应只有手写签名，不应有打印签名） 科主任或主任（副主任）医师查房记录 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。普通病人应当于患者入院后72小时内完成，对急、危、重症患者应及时查房。 主任（副主任）医师查房记录(格式) 年 月 日 时 ×××主任（副主任）医师查房记录 今日 时 分 至 时 分，×××主任（副主任）医师听取病史汇报，仔细查看患者后，补充病史及查体如下：……，并分析认为……，目前诊断……，鉴别诊断……诊疗方面……，目前国内为新进展……。以遵照执行，并在床旁与病人及家属×××、×××作了再次沟通，家属对目前诊断、治疗表示理解，愿意积极配合治疗。 副主任（主任）医师×××/住院医师：××× （注：若非主任（副主任）医师书写自己查房记录，主任（副主任）医师应只有手写签名，不应有打印签名） 注：科主任查房记录格式主任（副主任）医师查房记录，但标题应加“科主任”字样。 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 疑难病历讨论记录（格式） 年 月 日 时 分 疑难病例讨论记录 讨论时间： 年 月 日 时 分～ 时 分 地点： ×× 科学习室 主持人：×××科主任（副主任医师） 参加者：×××主任医师、×××副主任医师、×××主治医师、×××住院医师、×××护士长、×××主管护师以及×××、×××实习医师。 讨论内容：×床×××的诊断及治疗。 主管医师×××汇报病史：…… ×××主治医师：（记录发言内容） ×××副主任医师：（记录发言内容） ×××主任医师：（记录发言内容） ×××科主任（副主任医师）总结如下：……。 记录者：主治医师××× 交（接）班记录 交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 交（接）班记录（格式） 年 月 日 时 交（接）班记录 患者×××，男（女）， ×岁，因“……”于年 月 日 时 分入院，（接着简要记录入院时主要症状、体征、辅助检查结果及入院诊断，住院治疗经过及目前情况，目前诊断，交班注意事项或接诊诊疗计划）