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胰 腺 疾 病外科教研室教师 刘兴贵 一、教学内容： 1.急性胰腺炎的病因、发病机制、病理生理、临床表现、诊断依据和治疗原则。 2.胰腺癌、壹腹部癌的病理、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗方法。 二、基本要求： 1.熟悉急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺囊肿的病因、病理生理、临床表现、诊断与治疗原则。 2.熟悉胰腺癌与壹腹部癌的临床表现、诊断和治疗；了解胰腺癌与壹腹部癌的病因、病理与鉴别诊断。 3.自学胰岛素瘤、胃泌素瘤的临床表现、诊断和治疗。 急 性 胰 腺 炎(acute pancreatitis) 引言 其发病率为10---80/10万，目前总的死亡率为2%---10%；如何及时治疗来功克急性重症胰腺炎这个人类健康的杀手，给我们临床医师带来了十分严峻的挑战。因此我们必须从它的病因、发病机理、诊断和治疗等方面进行详细的解读。 一、病因 1.胆道疾病：为本病最常见的病因。 如胆道结石、胆道蛔虫、胆道炎性狭窄、十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛等。 2.过量饮酒 3.十二指肠液返流：如十二指肠憩室、十二指肠炎性狭窄、胰腺钩突部肿瘤等都会造成十二指肠内压力增高，肠液返流。 4.创伤和手术，包括ERCP检查。 5.暴饮暴食：特别是高蛋白、高脂饮食后，会刺激胰液分泌增加，引起发病。 6.胰腺血循环障碍：低血压、动脉栓塞、血管炎等均可造成胰腺血循环障碍而引起胰腺炎。 7.其他：如感染、某些药物等。 二、发病机制及病理生理 两种病理类型 1.急性水肿性胰腺炎：胰腺肿胀变硬、充血，被膜紧张，网膜上可见散在皂化斑；镜下见间质充血水肿并有炎性细胞浸润。 2.急性出血坏死性胰腺炎：病变以胰腺实质出血、坏死为特征。胰腺肿胀，呈暗紫色，坏死灶呈灰黑色，严重者全胰腺变黑。腹腔内血性混浊渗液，可见皂化斑，腹膜后可出现广泛组织坏死。镜下见脂肪坏死和腺泡破坏，片状出血，炎性细胞浸润等。 三、临床表现 1.腹痛：是本病小的主要症状。包括疼痛的诱因、部位、性质、程度及放射痛。 2.恶心、呕吐 3.腹胀：是腹腔神经丛受刺激产生肠麻痹的结果，另外腹腔积液可加重腹胀。 4.腹膜炎体征：局限或全腹。 5.休克和出血倾象：包括消化道出血、Cullen征、Grey-Turner等。 6.其他： 合并胆道感染者有寒战、高热； 胆管下端结石嵌顿时可出现黄疸； 低钙时可出现手足抽搐； 另外还可有器官功能受损的表现：呼吸困难、少尿无尿、胰源性脑病等 四、诊 断 根据病史、体检及辅助检查进行诊断 1.胰酶测定：血清及尿淀粉酶测定是最常用的诊 断方法。 血清淀粉酶值500U/dl 尿淀粉酶值300U/dl时具有诊断价值 2.血常规、血生化测定以及腹腔穿刺液淀粉酶测定 3.影像学检查 主要是B超和CT检查 根据炎症严重程度对CT检查结果进行分级 A级：正常胰腺 B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的胰腺体积增大 C级：胰腺实质及胰周炎症改变，胰周轻度渗出 D级：除有C级表现外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚 E级：广泛的胰腺内外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿等 4.临床分型 轻型急性胰腺炎： 相当于病理的急性水肿型胰腺炎。主要表现为上腹痛、恶心、呕吐，腹膜炎范围局限，体征轻。及时治疗短期内可好转 重症急性胰腺炎： 相当于病理的出血坏死性胰腺炎。争对重症急性胰腺炎国际上有许多评定标准，如Ranson预后判断标准APACHEⅡ评分标准等； 重症胰腺炎的APACHEⅡ评分在8分或8分以上。 在临床上该型腹膜炎范围广，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可有腹部包块，有休克或出血倾象；WBC16000/ml，并可出现下列一项以上的表现： (1).心血管方面：心率120次/分，有低血压或休克。 (2).代谢方面：血钙1.87mmol/L，血糖11.1mmol/L并有酸中毒。 (3).呼吸系统方面：呼吸30次/分，氧分压60mmHg，有呼吸困难或呼吸窘迫感。 (4).肾功能方面：尿量40ml/h或无尿，尿素氮和肌苷升高。 (5).血液系统：DIC (6).消化系统方面：出现呕血、黑便。 (7).神经系统：出现意识模糊、詹妄或昏迷等胰源性脑病症状。 注意： 1.临床上不使用病理性诊断名词如“急性水肿性胰腺炎”，或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。 2.临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”，“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名称。 3.临床上急性胰腺炎的诊断应包括病因诊断