残疾人情况调查表.docVIP

河池市孤独症人士现状调查表 编号 区 街道 1．儿童姓名 2．性别 1男、2女 出生日期 年 月 日 3．年龄 岁 月 填表人与儿童的关系 4．填表人对儿童了解的程度 1非常熟悉、 2一般了解 3不熟悉 填写日期 年 月 日 家 庭 情 况 5．父亲职业 1农民、 2体力工人、 3商业服务、 4文职人员、 5管理干部、 6专业技术人员、 7无职业、 8其他 6．母亲职业 1农民、 2体力工人、 3商业服务、 4文职人员、 5管理干部、 6专业技术人员、 7无职业、 8其他 7．父亲文化 1小学 2初中 3高中 4中专 5大学 6研究生 8．母亲文化 1小学 2初中 3高中 4中专 5大学 6研究生 9．家庭总收入（元/月） 1不到一千 2不到二千 3不到三千 4三千至五千 5六千至九千 6一万以上 10．人均收入 （元/月） 1不到五百 2 不到一千 3不到一千五 4 不到二千 5不到三千 6 三千以上 11．家庭类型 1核心家庭 2大家庭（三代同堂） 3单亲家庭 4寄养家庭 12．主要教养人 1父 2母 3父母 4（外）祖父母 5保姆 6老师 13．户籍 1常住 2暂住（1年以上） 3流动（1年以内） 14．住房 1自有住房、 2租公房、 3租私房、 4借住房 求 医 与 诊 断 情 况 15．被医生诊断为 1孤独症、 2阿斯伯格综合症、 3 Rett（雷特）氏综合症、 4婴儿痴呆、 5广泛（全面）性发育障碍、 6非典型孤独症、 7其他（描述 ） 16．伴发疾病 （多选） 1癫痫、 2脑性瘫痪、 3结节性硬化 4唐氏综合症、 5脆性X综合症 6先天性甲低、 7苯丙酮尿症、 8其它疾病（请描述： ） 17．是哪种情况引起你带孩子看医生（可以多选） 1说话晚或不会说话、 2听不懂语言或对语言没有反应、 3言语方式怪异、 4独自玩耍而不同别人交往、 5对其他小朋友不感兴趣、6行为与兴趣异常、 7智力有问题 18．对孩子被诊断为孤独症，你 1接受、 2矛盾、 3不接受 19．首先意识到孩子有问题的人是 1医生、 2自己、 3家人 4朋友 20．孩子最初表现异常症状的年龄 1十二月以内、 2二十四月以内、 3三十六月以内、4三十六月以上 21．你能容易地判断孩子的起病时间吗 1是、2否 22．具体起病时间 岁 月 23．孩子因本病首次求医年龄 1 十二月以内、 2 二十四月以内、 3 三十六月以内、 4 三至六岁、 5 七岁以后 24．本病确诊年龄 1 十二月以内、 2 二十四月以内、 3 三十六月以内、 4 三至六岁、 5 七岁以后 25．因本病首次就诊医院 1综合医院、 2儿童医院、 3妇幼保健院、 4精神病医院 26．因本病首次就诊科室 1儿科、 2儿童神经科、 3儿童保健科、 4儿童心理（精神）科、 5其他科 27．首次确诊本病的医院 1本市的医院、 2原籍当地的医院、 3本省省级医院、 4外省省级医院、 5北京与上海等国内著名的医院 28．求医时你最关注的是 1确定诊断 2找出患病原因 3寻求治疗方法 29．为诊治本病去过多少医院 1一家 2二至三家 3四至五家 4六家以上 30．为诊治本病去过多少城市 1一个(包括本市) 2二个 3三个 4个以上 临 床 表 现 孩子半岁到两岁期间（请将以下各条右侧合适的选择勾上）： 31．和他在一起他用眼睛看着你吗………………………..1从不 2偶尔 3大多数时间 4经常 32．抱他他是否有高兴的表示……………………………..1从不 2偶尔 3大多数时间 4经常 33．抱他他是否全身发软……