刘江月-心功能不全.ppt

大 纲 要 求 1、心肌肥大的原因和机制 原因： 过度负荷刺激（压力或容量负荷） 神经-体液因素（去甲、血管紧张素、醛固酮、生长激素等） 心肌兴奋收缩耦联 1. 肌浆网摄取、储存、释放Ca2+障碍 肌浆网Ca2+摄取能力↓ 心肌缺血缺氧，ATP供应不足，肌浆网 Ca2+泵活性减弱。 心衰时心肌内去甲肾上腺素减少，β受体下调，导致受磷蛋白磷酸化减弱 收缩后的心肌不能充分舒张，影响心室充盈。 肌浆网Ca2+储存量↓ 线粒体摄取Ca2+增多，不利于肌浆网的钙储存。 心肌收缩力减弱 Ry-受体 Ca2+ Ca2+ 钙储存蛋白 H + 储存钙减少 H+浓度增加 Ry-受体减少 肌浆网Ca2+释放量↓ 2. 胞外Ca2+内流障碍 电压依赖性 受体操纵性 两种钙通道： β-受体 腺苷酸环化酶 ATP cAMP ROC Ca2+通道开放 交感神经兴奋 去甲肾上腺素 心肌收缩力↑ 胞浆Ca2+浓度瞬间↑ Na+-Ca2+交换体 膜内电位为正时打开 作用方向： 3个Na+向外 1个Ca2+向内 心衰时Ca2+内流受阻原因 ◆去甲肾上腺素含量下降，肥大的心肌细 胞膜β-受体密度相对减少，Ca2+通道受阻 ◆酸中毒： 降低β受体对去甲肾上腺素敏感性 胞外K+竞争性抑制Ca2+内流 3.肌钙蛋白与Ca2+结合障碍 心肌缺血时，H+增多 H+与肌钙蛋白亲和力较Ca2+大 肌浆网对Ca2+亲和力增大 返回本节 Ca2+与调节蛋白解离 心肌收缩完毕 胞浆Ca2+ 肌球蛋白头部和肌动蛋白分离 横桥解除 心肌舒张 二、心室舒张功能异常 二、心室舒张功能异常 返回本节 心室顺应性降低 心室舒张势能减小 钙离子复位延缓 肌球-肌动蛋白复合体解离障碍 Ca2+复位延缓 Ca2+泵↓，肌质网，钠-钙交换体 肌球－肌动蛋白复合体解离障碍 ATP不足 心室舒张势能减少 ◆ 收缩末期心室几何结构改变产生舒张势能 收缩性越好势能越大 ◆ 冠脉的充盈、灌流也促进心室舒张 冠脉狭窄、血栓，室壁张力过大、内压过高 心室顺应性是心室在单位压力变化下所引起的容积变化。其倒数是心室僵硬度。 心室顺应性降低 室壁增厚（心肌肥大） 、炎症、水肿、增生、纤维化 扩张充盈受限，心输出量下降 P-V曲线左移，舒张末压力增大导致肺淤血、水肿 妨碍冠脉灌流，加重心肌缺血、缺氧 返回本节 2、心率加快的意义： 反应速度快，发挥作用早，贯穿始终； 一定程度的心率加快可以增加心输出量， 维持BP，保证心脑灌流 代偿作用局限。 当心率过快时（＞180次/分）增加心肌耗氧 缩短心脏舒张期，心脏充盈不足、冠脉血流量减。 利 弊 紧张源性扩张 心室容量加大并伴有收缩力增强的心脏扩张 肌节长度?2.2?m 肌源性扩张 心肌过度拉长伴有收缩力明显下降的心脏扩张 肌节长度?2.2?m （二）心脏扩张 代偿 失代偿 心脏扩张 Frank-Starling定律 正常状态下 1.7 2.1 2.2 2.7 ?m 收缩力 肌节初长 （三）心肌肥大与心室重构 Definition：在持续性机械负荷的刺激和神经-体液因素作用下，心肌组织在结构、功能、数量及遗传表型方面所作出的适应性、增生性变化， 从细胞水平观察可称为心肌肥大 从组织水平观察可称为心肌改建 从器官水平观察可称为心室重构 机制 机械性刺激 化学性刺激 信号转导系统 受体或力学感受器 转录因子 基因转录 核 蛋白质合成 心肌肥大 向心性肥大（concentric hypertrophy） 在长期压力负荷作用下，心肌纤维呈并联性增生。 离心性肥大（eccentric hypertrophy） 在长期容量负荷作用下，心肌纤维呈串联性增生。 正常 压力负荷 过重 容量负荷 过重 向心性肥大 离心性肥大 2、心肌肥大表现形式 离心性肥大 串联性增生 向心性肥大 并联性增生 克服增加的 后负荷 减轻前负荷 意义 明显增大 ↓或基本正常 室壁厚度 /心腔半径 心壁明显增厚 心腔明显扩大 形态变化 并联复制 串联复制 肌节复制 后负荷↑ 前负荷↑ 原因 向心性肥大 离心性肥大 作用缓慢、持久、经济、有效的代偿方式 代偿作用局限：心肌舒缩功能降低;肥大心肌僵硬度加大，顺应性下降，影响心肌舒缩功能。因此当心肌过度肥大超过某种限度时，则由代偿转向失代偿。 3、心肌肥大的代偿意义： 心肌总收缩力增强，有利于维持心输出量 降低室壁张