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初步诊断 右足跟部皮肤脱套伤术后 右足跟部软组织坏死伴感染 右足第1、5趾骨骨折 护理评估 患肢换药后厚棉垫包扎妥，保持干洁预防感染，患者主诉疼痛评分4分，嘱其深呼吸，有效咳嗽，看电视以分散注意力，并结合使用中药超声理疗后评分2分。 患者跌倒评分6分，压疮评分19分，设立24小时留陪一人，严格交接班制度，定时翻身扣背，保持尾骶部皮肤完整，卧气垫床。 患者入院担心自己病情，责任护士安慰及现身说法，鼓励病人加强战胜疾病信心。 术前护理诊断？ 护理措施？ 疼痛 分析疼痛原因，做好疼痛评分，该患者入院后主诉疼痛评分4分，嘱其深呼吸，有效咳嗽，看电视以分散注意力，并结合使用中药超声理疗后评分2分。 躯体活动受限 设立家人陪护一人24小时照顾，协助其日常生活活动，拉好床栏，做好安全护理。 责任护士定时巡视病房，观察病情，协助其翻身及床上大小便。 焦虑 患者由当地医院转入我院进一步治疗，期望值高，担心自己的病情能否治愈，费用能否承受，做好心理护理，安慰解释病情进展，详细讲解骨髓炎治疗过程，以成功案例现身说法，减轻了患者焦虑情绪，安心治疗。 知识缺乏 患者对于骨髓炎及皮瓣手术相关知识缺乏，护士进行详细讲解，增强战胜疾病信息。 潜在并发症 感染 加强换药，观察伤口渗液情况。皮肤准备，术前积极处理创伤部位，保持创面清洁，术前一日，将皮瓣供区及患侧较长的毛发剔除，用肥皂水清洗。 压疮 卧气垫床，建立翻身卡 便秘 饮食宜和营生新、养血通络、接筋续骨之品，如猪脚筋汤、煲骨汤等。 床上大小便 ，按摩 关节僵硬 功能锻炼 肌肉萎缩 护理评估 术后定时巡视病房，建立翻身卡，做好VSD术后的观察与护理，患者术后主诉疼痛评分3分，予超声治疗仪，指导其膝关节屈伸练习，每日2次，每次20分钟，患者术后3天未解大便，予开塞露2支塞肛，大便已解，干结量少，医嘱予配合芪蓉润肠口服液口服。患者担心2次手术成功与否，予安慰，增强其信息。 术后护理诊断？ 护理措施？ 疼痛 分析疼痛原因，做好疼痛评分，该患者VSD术后主诉疼痛评分3分，较入院时好转，物理治疗加中药超声理疗后评分2分。 便秘 饮食 按摩 耳穴埋豆 开塞露 躯体活动受限 设立家人陪护一人24小时照顾，协助其日常生活活动，拉好床栏，做好安全护理。 责任护士定时巡视病房，观察病情，协助其翻身及床上大小便。 VSD管道做好固定，标识，以防影响其活动。 知识缺乏 患者对于VSD术后相关知识缺乏，护士进行详细讲解注意点。 潜在并发症 恶心呕吐 姜夏脐敷 压疮 卧气垫床，建立翻身卡 ，班班床头交接班 关节僵硬 肌肉萎缩 患者出现什么情况? 病情进展 5月22日7时术后第一天，右足敷料包扎妥，渗血明显，抬高位放置，蒂部持续台灯保暖，拆除敷料后皮瓣远端约4cm左右色瘀紫，毛细血管反应存在，皮温正常，数个放血小切口渗血不明显，肿胀明显，张力高，有散在性水泡，立即报告医生后予换药一次，水泡已抽吸，干瘪后予凡士林纱布覆盖，左大腿取皮处厚棉垫包扎妥，有渗血，左股前外侧取皮处敷贴包扎妥，干洁，肢端血运活动感觉好,班内予耳穴埋豆预防便秘，16时患者停吸氧，心电监护示生命体征平稳，继续予三抗治疗。 病情进展 5月23日术后第二天，患者已拔除静脉镇痛泵及留置导尿管，小便能自解，患肢换药后敷料包扎妥，蒂部持续台灯保暖，皮瓣近端皮肤色红润，弹性，毛细血管反应好，皮瓣远端约4cm左右色瘀紫，范围未较前扩大，毛细血管反应差，数个放血小切口渗血不明显，肢端血运活动好，疼痛评分1分患者三天大便未解，予开塞露塞肛，大便已解。 病情进展 5月28日术后第七天，右足敷料包扎妥，予定时换药，抬高位放置，已停止台灯保暖，皮瓣包于敷料内血运未见继续三抗治疗，体温正常，胃纳好，二便调和，情绪平稳。 6月3日术后2周，右足伤口已拆线。 术后护理诊断？ 血管危象观察 皮肤温度：移植组织皮肤温度与健侧相比温差在2℃以内，测量皮温要移开烤灯5 min后进行，测量要求部位固定，时间恒定。 皮肤颜色：移植组织颜色应红润，皮肤变淡或苍白，说明动脉梗阻或栓塞；皮肤颜色呈灰暗色，说明静脉完全性栓塞。注意排除光线、皮肤色泽、消毒剂应用的干扰。 肿胀弹性情况肢体均有轻微肿胀，用（－）表示。皮肤肿胀，但有皮纹存在用（＋）表示。皮肤肿胀明显皮纹消失用（＋＋）表示．皮肤极度肿胀，皮肤上出现水泡用（＋＋＋）表示． 毛细血管回流：手术后48 h内毛细血管充盈现象缓慢，之后逐渐转为迅速。 静脉危象 患肢皮肤颜色暗紫，张力增加，皮肤皱纹不明显或消失，肢体抬高皮肤不出现花斑，皮肤温度下降，脉搏存在，毛细血管充盈时间缩短，指端渗血较多且为紫色。 动脉危象 患侧肢体皮肤颜色苍白、灰暗、瘪陷，皮肤皱纹加深，肢体抬高时皮肤出现花斑，皮肤温度下降，脉搏