PBL肝性脑病肝硬化.pptVIP

主诉: 患者45岁,男性间歇性乏力、纳差2年。一天前进食不洁肉食后，出现高热，频繁呕吐，继之出现说胡话，扑翼样震颤，最后进入昏迷。6年前被诊断患有乙型病毒性肝体查：肝病面容，颈部可见蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉可见曲张，脾肋下4cm，腹水征阳性。实验室检查:ALT ，AST，球蛋白均偏高，白蛋白偏低。影像学检查:超声波提示：肝硬化（腹水），门静脉高压症、脾肿大。 MRI（核磁共振成像术）扫描结论：肝硬化、脾肿大。 初步诊断:肝硬化 肝性脑病 该患者发生肝性脑病的诱发因素: 1、肝硬化病人，肝结构重建，中央静脉狭窄或闭塞，回流不畅，故导致胃肠道淤血，消化吸收不良及蠕动障碍，细菌大量繁殖；腹壁静脉曲张，出现腹水。 2、进食不洁肉食，导致肠道产氨过多 3、高热和频繁呕吐导致机体的碱中毒状态 结合1、2和3： 碱中毒导致肠道、肾脏吸收氨增多 血氨升高，可弥散入脑组织 脑组织能量代谢障碍，引起肝性脑病 肝性脑病的概念: 是由于急，慢性肝病或各种原因的门-体分流所引起的，以 代谢紊乱为基础的神经精神方面的异常。 病理生理及发病机制: （一）氨中毒学说 （二）假神经递质学说 （三）氨基酸代谢不平衡学说（略） （一）氨中毒学说: 氨极易扩散，肝硬化导致门脉高压，氨不能经门静脉入肝脏合成尿素解毒，氨进入体循环透过血脑屏障入脑，由于抑制脑中三羧酸循环，减少脑供能,产生抑制 1、氨的形成与代谢 血氨来源: 血中的氨来自于肠道细菌分解蛋白质、氨基酸、尿素、嘌呤等物质产生。 血中氨也可来自于肠细胞、肾脏、骨骼肌、心肌等处有谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺成谷氨酸及氨而产生 血氨的去路: 正常情况下血氨的清除主要是在肝脏形成尿素 或通过肾、肺等排出 或在脑肝肾等组织中形成谷氨酰胺 氨: 生成增多 清除减少（因为肝功能障碍） 高血氨 2、氨对大脑的毒性作用 [1]干扰脑细胞能量代谢 [2]使脑内神经递质发生改变 [3]氨对神经细胞膜的抑制作用 [1]干扰脑的能量代 高能磷酸化合物浓度降低；抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的三羧酸循环 大量氨与α-酮戊二酸结合生成谷氨酸，α-酮戊二酸耗竭。然而α-酮戊二酸难于通过血脑屏障，使α-酮戊二酸不能得到补充因此三羧酸循环发生障碍 氨和谷氨酸合成谷氨酰胺 ，在氨中毒时，脑内以形成谷氨酰胺的方式解毒，消耗了较多的NADH，影响线粒体氧化磷酸化的正常进行，妨碍ATP生成。 氨和谷氨酸合成谷氨酰胺时消耗大量辅酶、ATP、α－酮戊二酸、谷氨酸等，使脑细胞能量供应不足、不能维持正常功能 [2]脑内神经递质发生改变 氨与α－酮戊二酸结合生成谷氨酸、再与谷氨酸生成谷氨酰胺，谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经递质谷氨酸减少，大脑处于抑制状态。 氨还可与抑制性神经递质γ－氨基丁酸（GABA）受体结合，直接抑制中枢神经系统的功能 。 氨能抑制丙酮酸脱氢酶的活性，影响乙酰辅酶A的生成，既干扰了三羧酸循环的起始步骤，又影响了神经递质乙酰胆碱的生成 [3]氨对神经细胞膜的抑制作用 氨可干扰神经细胞膜上的钠泵的活性，影响膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋性异常 氨可激活神经细胞膜上的K-ATP酶，并和钾离子有竞争作用，影响在神经细胞膜外的正常分布，从而干扰神经的传到活动 （二）假神经递质学说 肝功能异常，导致芳香族氨基酸的分解会产生类似儿茶酚胺的假神经递质，堆积在网状脑干结构的神经突触部位，导致神经冲动传递障碍。 假神经递质的产生机制: 肠内，部分氨基酸经肠菌的氨基酸脱羧酶作用而形成胺类 例: 苯丙氨酸→苯乙胺 酪氨酸→酪胺 正常情况下可经肝内单胺氧化酶分解而清除 肝功能不全时: 由于肝内单胺氧化酶活性降低或门体侧支循环的形成，于是芳香胺类直接经体循环入脑，经过脑内非特异羟化酶作用生成假性神经递质。 例: 苯丙氨酸→ 苯乙胺→ 苯乙醇胺 酪氨酸 →酪胺 →β-羟酪胺（鱆胺) 由于苯乙醇胺及鱆胺与儿茶酚胺递质（多巴胺、去甲肾上腺素）结构相似，又不能正常地传递冲动，故称假神经递质。当这些物质不能被肝脏有效清除时，就代替了正常神经递质，导致神经传导障碍。 假神经递质被释放后引起神经系统某些部位（如脑干网状结构上行激动系统）功能发生障碍，使大脑发生深度抑制而昏迷。黑质、纹状体通路中的多巴胺被假递质取代后，使乙酰胆碱的作用占优势，因而出现扑翼样振颤 补充:脑干网状结构上行激动系统，通过突触间 （真）神经递质的信息传递激动整个大脑皮层的活动，维持其兴奋