内科学库欣综合症和原发性醛固酮增多症讲述.ppt

1. 掌握皮质醇增多症（库欣综合征）的主要病因 2. 病理生理要点、临床特征和治疗方法 Cushing’s syndrome 又称皮质醇增多症 hypercortisolism 各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征，伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多。 机制：过多Cortisol促使脂肪动员、分解增多、合成减少;糖异生加强，血糖升高，INS分泌增多。促进脂肪合成和重新分布。 2）蛋白质代谢紊乱： 皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色--紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折。 机制：过多Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡。 3 糖代谢紊乱： 外周组织糖利用减少 肝糖输出增多 糖异生增加 糖耐量受损 继发性 类固醇性 糖尿病 5 心血管病变 导致高血压的原因： Cortisol盐皮质样作用 容量扩张 血管活性物加压反应增强 血管舒张受抑制 8 血液改变 多血质: RBC，WBC增多 淋巴组织萎缩 淋巴细胞和白细胞百分比率减少 肿瘤组织病理特点: 1 可有多种肿瘤类型: 嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤 2 ACTH增多导致 双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生 常见原因 按发病率顺序 小细胞肺癌、支气管类癌 胸腺癌 胰腺癌 胰岛细胞癌 嗜铬细胞瘤 神经母细胞瘤 甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质 睾丸、卵巢 腮腺 胃肠道肿瘤 1 . 肾上腺皮质腺瘤 占库欣综合征20% 成年男性多见 腺瘤直径3～4cm 重量40g± 5～30g 包膜完整 单个多见, 少数为多个 起病缓,病情不重 多毛及雄激素增多程度轻 2 肾上腺皮质癌 占Cushing’s syndrome 5%以下 体积常 100g，腺瘤直径≥5cm 包膜浸润, 生长快, 晚期可转移至淋巴结、肝、肺 临床症状重: 高血压、低血钾 DOC增多有关 、女性多毛、痤疮及雄激素增多 DOC：11-deoxycorticosterone 去氧皮质酮 3 不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生 4 不依赖ACTH的双侧性肾上腺大结节性增生 肾上腺增大，重量可达24～500g 结节直径 0.5cm 多为良性 ACTH降低 大剂量DXM抑制不明显 诊断步骤： 是否为库欣综合征 库欣综合征的病因 临床表现： 1.有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断 最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹 2.症状不典型者 以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者 注意鉴别 1.血生化： 血钾降低、 代谢性碱中毒、糖耐量降低 2.影像学检查： X线:骨质疏松，少数蝶鞍扩大 肾上腺B超或CT:双侧肾上腺增生或肿瘤 MRI:垂体结节或肿瘤 1 正常血浆皮质醇 昼夜节律 μg/dl 8Am：275～550nmol/L 10～20 4Pm：85～275nmol/L 3～10 12N 140nmol/L 5 2 24h尿游离皮质醇 free cortisol 24hUFC 血浆游离皮质醇肾小球滤过。大部分肾小管重吸收。小部分随尿排出, 即尿游离皮质醇。近似肾上腺皮质醇分泌率, 不受昼夜分泌节律影响。具较大诊断价值 异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高 库欣病及腺瘤轻度或明显升高 正常值：130～304nmol/24hU 连续3次正常, 可排除库欣综合征 3 地塞米松（dexamethasone, dxm）抑制试验 目的：下丘脑–垂体–肾上腺轴是否为外源糖皮质激素抑制？ 为何选择地塞米松？ ① 作用强大 泼尼松40倍 而用量小 ② 其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定 ③ 地塞米松D环已经16α-甲基修饰。皮质醇抗体 针对皮质醇D环 不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定 目的：鉴别肥胖与库欣病 方法：（标准法）口服地塞米松0.75mg, q8h，或者0.5mg q6h，连续2天。测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC。 （过夜法）夜里0点口服地塞米松1mg，次日8点测血皮质醇。 结果：正常人24h尿17-OH, 24h尿FC抑制到对照值50%以下。 库欣综合征多数不能抑制到对照值的50%以下。血皮质醇到 正常水平以下为可抑制，即正常。 目的：鉴别异位ACTH综合征, 肾上腺皮质腺瘤或癌 方法：口服地塞米松2mg, q6h，连续2天。 测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC 结果：库欣综合征患者，大剂量dxm可完全抑制ACTH分泌。 异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者