脓毒症脓毒性休克资料.pptVIP

* 对于重症患者，例如医院获得性肺炎 HAP 或呼吸机相关性肺炎 VAP 患者，起始充分治疗能够获得最佳临床预后。 充分治疗包括：正确的抗生素、最佳剂量、正确的给药途径（口服、静脉或喷雾）、确保对感染部位的穿透力以及必要时联合给药。 重症HAP或VAP患者的经验性治疗需要应用最佳剂量抗生素，以确保最大疗效（推荐等级I）。 如果患者疑诊MDR病原菌感染，应给予联合治疗（推荐等级II） 。 对于未发现耐药病原体的重症HAP或VAP患者，可选择性给予单药治疗（推荐等级I）。而高危患者则应起始进行联合治疗，直至获得下呼吸道细菌学检查结果证实可以应用单药治疗（推荐等级II） 。 Ref2, P403, C2, Par 2, L1-12 Ref2, P403, C2, Par 2, L1-12 Ref2, P405, C1, Par 3, L1-3 Ref2, P405, C1, Par 5, L1-2 Ref2, P405, C1, Par 7, L1-6 Ref 2.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171 1 :388-416. 降阶梯治疗 应用最广谱抗生素改善预后 降低死亡率，预防器官功能障碍， 缩短住院时间 随后 48~72小时 根据微生物学检查 注重降级治疗， 减少耐药发生、提高成本效益比 1 降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗 起始充分治疗 目标：覆盖可能的病原菌 提高患者的生存率 恰当治疗 Appropriate ＝ 起始充分治疗 IAT 根据药效药代学使用抗生素 时间依赖性抗生素； 青霉素类、β内酰胺类 浓度依赖性抗生素： 氨基糖甙类、氟奎诺酮类 铜绿假单胞菌经验治疗建议 头孢吡肟 头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林－他唑巴坦 头孢他啶，头孢哌酮 哌拉西林 亚胺培南 ， 美罗培南 氨曲南 环丙沙星，左氧氟沙星 对肠杆菌属 沙雷菌属 枸橼酸菌属治疗建议 产诱导型AmpC酶 头孢吡肟，头孢哌酮-舒巴坦 , （头孢菌素酶） 哌拉-他唑巴坦, 头孢他啶, 碳 青酶烯类，氟喹诺酮类 产结构型AmpC酶：头孢吡肟，碳青酶烯类， 氟喹诺酮类 产超广谱β内酰胺酶：碳青霉烯类，哌酮-舒巴坦,哌 拉-他唑巴坦,头孢吡肟 氟喹诺酮 产超超广谱β-内酰胺酶：碳青酶烯类，头孢吡肟， 氟喹诺酮类或联合阿米卡星 病因治疗 起病6小时内明确感染具体部位（1 D） 评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置 （1 C） 如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施 （1 D） 病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流（1 D） 当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除 （1 C） 血管收缩药 动脉平均压应≥65mmHg （1 C） 首选去甲肾上腺素或多巴胺 （1 C） 去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素 （2 B） 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 （1 A） 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D） 正性肌力药 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1 C） 使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用 （1 C） 正性肌力药 当患者左心室充盈压及MAP足够高（或临床评估液体复苏疗法已充分），而同时测量到或怀疑低心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。 如果没有监测心输出量，推荐联合使用一种心肌收缩药物/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。 在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标MAP和心输出量。 皮质类固醇 1、对于成人脓毒性克患者，建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者（2C）。 2、对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验（2B）。 3、如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松（2B）。 4、如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著的盐皮质激素活性，建议增加每日口服氟可的松（50μg）。如果使用了氢化可的松，则氟可的松可任意选择（2C）。 皮质类固醇 5、当患者不再需要血