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重症肌无力 Myasthenia gravis,MG 概 念 是乙酰胆碱受体抗体（AChR－Ab）介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经肌接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病； 病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体（Acetylcholine receptor，AChR）。 临床特征为部分或全身骨骼肌易于疲劳，呈波动性肌无力，常具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。 估计我国应有60万MG病人，南方的发病率较高。 病因及发病机制 实验性自身免疫性重症肌无力（EAMG） Ptrick和Lindstrom（1973）应用从电鳗电器管提取纯化的AChR作为抗原，与福氏免疫家兔成功的制成了MG的动物模型。 EAMG模型Lewis大鼠血清中可测到AChR－Ab，并证明该抗体结合部位就在突触后膜AChR，用免疫荧光法检测EAMG的突触后膜，发现AChR数目大量减少。 证明 MG发病机制可能为体内产生的AChR－Ab，在补体参与下与AChR发生应答，足够的循环抗体能使80％的肌肉AChR达到饱和，经由补体介导的细胞膜溶解作用使AChR大量破坏，导致突触后膜传递障碍而产生肌无力。 80～90％MG患者外周血中也可检到AChR特异抗体，在其他肌无力中一般不易检出，对诊断 本病有特征性意义。 MG患者中，胸腺几乎都有异常。 10～15％MG患者合并胸腺瘤，约70％患者有胸腺肥大，淋巴滤泡增生。 在胸腺中已检到AChR亚单位的mRNA，在正常和增生的胸腺中都能发现“肌样细胞”（myoid cell），具有横纹并载有AChR，因此推测在一些特定的遗传素质个体中，由于病毒或其它非特异性因子感染胸腺后，导致“肌样细胞”表面的AChR构型发生变化，刺激机体的免疫系统产生AChR－Ab。 胸腺激素在正常情况下促进T辅助细胞的分化，但长期过量合成可引起自身免疫反应，可能产生MG；另外，终板AChR抗原免疫原性的改变也是可能的诱发因素。 MG患者常合并其它自身免疫性疾病如甲亢、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、恶性贫血和天疱疮等，也提示MG是一种自身免疫病。 MG患者HLA基因型（B?、DR?、DQB?）的频率较高提示其发病可能与遗传因素有关。 病 理 约70％成年人MG患者的胸腺不退化，较正常人重，腺体有淋巴细胞增殖； 约10％MG患者的胸腺含有淋巴上皮细胞性的胸腺瘤，其淋巴细胞是T细胞，新生的成分是上皮组织，良性胸腺瘤组织几乎替代了正常的腺体； 胸腺瘤好发于年龄较大的病人。 约50％病例肌肉内有淋巴细胞聚集，其周围有小坏死灶，但无周围血管受累。 无胸腺瘤的少数病例，有散在的肌纤维坏死伴炎性细胞浸润。 神经肌接头的病理改变明显，突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽。 在残余的突触皱褶中，用免疫化学方法可证实有抗体和免疫复合物存在。 临床表现 1、女性多于男性，40岁以前为男性的2～3倍，任何年龄组均可发病，中年以上发病者，以男性居多，10岁以前发病者仅占10％； 患胸腺瘤者主要是50～60岁的中老年患者，以男性居多。 家族性病例少见。 感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩等可为诱因。 2、隐袭起病，首发症状多为一侧或双侧眼外肌麻痹，如眼睑下垂、斜视和复视，重者眼球运动明显受限，甚至眼球固定，但瞳孔括约肌一般不受累，双侧眼症状多不对称，10岁以下小儿眼肌受损较为常见。 3、主要临床症状是受累肌肉呈病态疲劳，连续收缩后发生严重无力甚至瘫痪，经短期休息后又可好转； 症状多于下午或傍晚劳累后加重，早晨和休息后减轻，呈规律性的晨轻暮重波动性变化。 受累肌肉常明显的局限于某一组，如眼肌、延髓肌和颈肌等。 常因面肌、咽肌受累，表现面肌皱纹减少，表情动作困难，闭眼和示齿无力。连续咀嚼困难使进食常常中断，以及构音障碍、饮水反吞咽困难、声音嘶哑或带鼻音。 颈肌受累时抬头困难，肢体无力很少单独出现，一般上肢重于下肢，近端重于远端。 4、呼吸肌、膈肌受累可出现咳嗽无力、呼吸困难，重症可因呼吸麻痹或继发吸入性肺炎而死亡。 心肌偶可受累，常引起突然死亡。 一般平滑肌和膀胱括约肌均不受累。 危象（Crisis） 患者如急聚发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能。 发生危象后如不及时抢救，可危及病人生命，危象是MG死亡的常见原因。 肺部感染或手术（如胸腺切除术）可诱发危象，情绪波动和系统性疾病可加重症状。 药理学特点是胆碱酯酶抑制剂治疗有效和对箭毒类药物的超敏感性。 根据MG的发病年龄、性别、伴发胸腺瘤、AChR－Ab阳性、HLA相关及治疗反应等综合评定，可将MG分为两个亚型： （1）具有HLA－A?、A?、B?、B??和DW?的MG病人，多为女性，20～30岁起病，合并