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表格式护理文书书写规范 乳腺二病区 杜文文 一.什么是护理文书？ 1.是病历资料的重要组成部分。 2.是护士在护理活动中对获得的患者客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字。 3.包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。 护理文书书写要求 1.书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.书写应当规范使用医学术语。 4. 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 5.须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名。若有暂未注册护士或进修人员签名时，老师名字作为分母，学生名字作为分母。 二.体温单的绘制 体温单主要由护士填写。 体温单排列在住院病历的首页,以便于查阅。 记录的内容包括体温、脉搏、呼吸的曲线，以及出入水量、入院、出院、手术、转入科或死亡时间。大便、小便、体重、血压、药物过敏等资料。 1.眉栏 ①病人姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断、住院号。 ②有多个诊断时，只填写第一诊断。 ③患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 2.日期栏 ①每页日期栏的第一日填写格式为年-月-日。 ②其余六天，只填写日期。 ③遇到新的月份，应填写月-日。 ④遇到新的年度，应填写年-月-日。 ⑤住院天数，以患者住院日为“1”，